血栓抽吸装置在急性心肌梗死介入时的应用价值

文 /  胡奉环　阜外心血管病医院冠心病诊疗中心

    血栓形成致冠状动脉急性闭塞是发生ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）的主要原因，冠脉介入治疗（PCI）尽早和成功开通闭塞的冠状动脉是挽救存活心肌组织和改善临床预后的最有效手段。然而，动物实验证实恢复冠脉血流可导致心肌组织损伤（再灌注损伤）。有研究表明可能与PCI过程中冠脉血栓和动脉粥样碎片致冠脉远端栓塞有关，冠脉远端出现“慢血流”，甚至是“无血流”现象。一旦出现“无血流”现象，其围手术期主要不良心脏事件增加4倍，住院死亡率增加10倍，即使PCI术中冠脉恢复TIMI III级血流，其预后也差。最近的随机试验证明在STEMI介入治疗时使用血栓抽吸装置可以降低远端栓塞的发生和提高心肌组织的血流灌注，并改善预后。但也有随机试验发现血栓抽吸装置并不能降低AMI患者的心脏事件，改善其远期预后。所以，在STEMI PCI术中是否应该常规使用抽吸装置尚有争议。

    TAPAS研究入选1071例发病＜12h 的STEMI患者，冠状动脉造影术前随机分为血栓抽吸组（535例）和单纯PCI组（536例）。血栓抽吸组患者先行血栓抽吸（Export血栓抽吸导管）再行PCI。两组患者基线资料（包括临床和造影特点）无显著差异。结果显示，血栓抽吸组接近90%病例成功完成血栓抽吸，没有发生血栓抽吸相关并发症。与单纯PCI组比较，血栓抽吸组患者PCI术后心肌灌注明显改善，心肌Blush分级0级和1级比率显著降低（17%比26%，P＜0.001），心电图ST段完全回落率明显增加（56.6%比44.2%，P＜0.001）；与单纯PCI组相比，血栓抽吸组1年的全因死亡率（4.7%比7.6%，P=0.042）和心脏性死亡率（3.6%比6.7%，P=0.02）均明显降低，再次心肌梗死率也有下降趋势（2.2%比4.3%，P=0.05）。可见，STEMI患者急诊PCI术中使用血栓抽吸装置是有益的。

    Aamir J等对158例高危STEMI的患者（TIMI 0～1级）研究也得出同样的结果。该研究将患者随机分为血栓抽吸+PCI组（80）和常规PCI组（78），对比PCI术后TIMI III 率、残余血栓，30天、6个月和1年主要不良心脏事件（MACE）发生率。结果（见表1）。可见，STEMI造影显示TIMI 0 或 1 级血流或可见血栓的高危患者，使用血栓抽吸装置可以提高TIMI III级血流，减少残余血栓，降低包括死亡在内的不良事件。

    表1  PCI术后造影和临床结果

    最早Stone等报道EMERALD随机试验结果血栓抽吸+PCI和单纯PCI，两组在TIMI 血流、降低心肌梗死面积、无心脏事件生存率方面均无显著差异。Ali等报道的AIMI研究和Kaltoft等的研究也得到了相似的阴性结果。与Aamir J等研究结果不一致，主要原因是三个阴性结果的研究均选择所有的AMI患者应用了血栓抽吸装置。Burzotta 等 的REMEDIA研究和Lefevre 等的 X-AMINE随机研究结果支持使用血栓抽吸装置，与Aamir J等的结果相符，这三个研究的共同特点是均选择了血栓负荷较重的高危AMI患者使用了血栓抽吸装置。另外，从表2可见，在阴性结果的试验中，血栓抽吸组PCI时间显著长于常规PCI组，均没有直接支架置入，这样使血栓抽吸组再灌注较晚，没有直接支架置入，再预扩张也增加了远端栓塞的机会，所以血栓抽吸装置未显出其益处。而在阳性结果的两个研究中，PCI时间在血栓抽吸组和常规PCI组相同，直接支架置入比率显著高于常规PCI组，这样两组再灌注时间早、晚相同，血栓抽吸组直接置入支架率高，降低了远端栓塞的发生，所以血栓抽吸装置的使用改善了AMI患者的近、远期预后。

    表2  不同随机试验的对比结果