急性心力衰竭综合征的早期处理建议

广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所  陈 津

    急性心力衰竭综合征（acute heart failure syndromes，AHFS）是指突然或渐进的心功能不全症状和体征的改变，需要紧急处理。因为缺乏有说服力的大规模临床试验支持，对AHFS的治疗指南迟迟未能面世。美国和欧洲心脏病学会虽然对于AHFS有一些的指导建议，但证据水平基本都是C级。2006年6月，欧洲和美国的心脏病学、急诊和重症监护病房（ICU）的专家们聚集在一起制定了对于AHFS入院前和入院早期处理的推荐建议。目前资料已经显示，在入院后6 h～12 h内甚至入院前早期积极的处理能够对这些患者带来比较好的临床结果。因此，我们应该尽早对AHFS的患者进行评估和处理。

    对于AHFS患者，临床的判断是非常重要的。患者的收缩压是一个很重要的指标，根据收缩压的情况，我们可以估计收缩功能：如果收缩压大于140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左心室的收缩功能大多正常；收缩压100 mmHg～140 mmHg，左心室收缩功能大多受限；收缩压小于100 mmHg，大多存在左心室收缩功能不全。

    1、急性心力衰竭综合征的临床分型

    临床上，可以将AHFS的患者分成5种的临床类型：① 呼吸困难（或）伴肺淤血，收缩压大于140 mmHg。这一类型的患者起病快，呼吸困难出现突然，症状通常与弥漫性肺水肿有关，很少伴有外周浮肿。患者通常左心室功能正常，症状多因充盈压急性升高而致。该类型患者预后较好，气管插管和病死率均比较低。②呼吸困难（或）伴肺淤血，收缩压100 mmHg～140 mmHg 该类患者起病缓慢，呼吸困难逐渐加重，同时伴有体质量增加；外周水肿明显而肺水肿轻微。听诊肺部可能呼吸音清，需要仔细寻找肺动脉压升高的依据。该类患者的病理生理主要是包括静脉压和肺动脉压升高在内的慢性充盈压升高。③呼吸困难（或）伴肺淤血，收缩压小于110 mmHg， 该类患者症状可以突然出现，也可以逐渐加重，水肿（特别是肺水肿）可以很轻甚至缺如。病理生理是显著的低灌注。该类型根据是否存在心源性休克又可以分为2个亚型，即患者存在心源性休克和不存在心源性休克。这类患者通常是很严重的心力衰竭或是心力衰竭终末期。④呼吸困难（或）伴肺淤血，同时有急性冠脉综合征的表现，患者有AHFS的症状和体征，同时有急性冠脉综合征的证据。急性冠脉综合征是一个临床诊断，不能单独以肌钙蛋白来确立。该类患者需要针对急性冠脉综合征进行特别的治疗。⑤右心衰，患者表现为体循环淤血等右心衰症状，没有肺水肿。可以有肺动脉高压和三尖瓣关闭不全。常因不恰当使用大量袢利尿药而导致低容量。

    2、急性心力衰竭综合征的入院前处理

    我国在AHFS入院前处理方面恐怕还有待改善，美国专家的建议，应当迅速根据患者的临床表现建立诊断，然后根据患者的临床类型迅速转运到就近有心血管专科服务和心血管监护病房（CCU）的医院，并考虑使用正压无创通气（CPAP）及在可能情况下进行血氧检测。同时建立急救系统（EMS）人员和接收医院之间的联系，向医院提供能获得的患者相关的资料，包括病史、生命体征、如有可能还可以提供化验的结果和心电图。

    2.1 确立诊断及监测生命指征或血流动力学

    入院几分钟之内应该立刻给予无创的监护，包括动脉血氧饱和度、血压、呼吸频率和持续的心电监护。虽然无需插尿管，但必需密切监测尿量。收集所有入院患者的心电图资料。所有患者入院时均需行X光胸片检查及尽早行超声心动图检查。患者如果血流动力学不稳定且伴有以下情况，应该放置肺动脉导管监测心排血量和灌注压：对规范的治疗没有反应；对初始治疗难以控制；同时有肺淤血和低灌注、容量和灌注情况不明或是临床显著低血压并治疗过程中肾功能恶化。

    AHFS患者就诊后最早几个小时内治疗的目的主要是缓解症状，此阶段无需给予有创监测。类型③的患者如果90 min内治疗不能恢复血压和组织灌注，需要给予有创监测并收入心血管监护病房进一步治疗。类型④的患者应该按照急性冠脉综合征给予早期处理。

    2.2 入院时的实验室检查

    AHFS患者入院时应该检查血清钠、钾、肌酸激酶同工酶和（或）肌钙蛋白浓度，血糖、血尿素氮、血尿酸、血肌酐浓度及血常规等。如果有条件，需行中心静脉置管查静脉血气分析。对于类型①和类型②的患者应该检查脑钠素（brain natriuretic peptide，BNP）或pro-BNP。

    对于呼吸困难的患者，BNP<100 pg/mL（pro-BNP<300 pg/mL）提示AHFS可能性较小；年龄<50岁，BNP>500 pg/mL（pro-BNP>450 pg/mL），或者年龄50岁～75岁，BNP>900 pg/mL，或者年龄>75岁，BNP>1800pg/ml，则高度提示诊断为AHFS。

    2.3 无创通气

    所有AHFS的患者有呼吸困难、呼吸窘迫或者肺水肿都需要尽早给予无创通气，以减低气管插管的可能和降低病死率。但如果需要紧急气管插管，则不能使用无创通气。当正压无创通气使用时可以给予5 cm H₂O～7.5 cm H₂O（1 cm=0.098 kPa）的初始压力并根据临床反应调节到最合适水平。正压无创通气面罩不贵而且可以最大限度减少不良反应和并发症，因此在任何急诊室、重症监护病房、心血管病监护病房或心脏病区都应该配备。

    2.4 药物治疗

    2.4.1 利尿药的使用

    大多数的患者没有必要给予单一的激进利尿。仅在有体循环容量过多的依据时给予利尿。对于类型①的大多数患者来说，利尿药不是理想的一线用药。对于这类患者给予利尿药与血管扩张药（硝酸酯类），但如单独使用效果则欠佳。总的来说，应该先给予硝酸酯类，同时检测血压和容量情况。若患者在恰当的剂量治疗之后血压下降30 mmHg～40 mmHg，单用硝酸酯类药就可以有效改善患者症状。如果患者存在容量超负荷，则应该给予利尿药。在评估容量情况时，应该仔细观察颈静脉的情况。对于类型②和类型⑤的患者，如果有证据表明患者气促是缓慢加重且伴有应为容量过多而体质量逐渐增加，利尿药可以作为一线用药。推荐的起始剂量为入院时静脉注射呋噻米20 mg～40 mg，后续应根据肾功能、收缩压及既往使用利尿药情况上调剂量。由于可能影响患者肾功能和减低血管紧张素转化酶抑制药耐受性，不建议使用大剂量呋噻米。类型②的患者静脉注射初始剂量后应该持续静脉维持给药。使用利尿药的患者30 min～1 h内必须再评估。治疗目标包括症状和体征、血流动力学、血氧饱和度以及利尿效果的改善。目的是逐渐利尿而不是突然造成很大量的小便。使用利尿药期间必须密切监测电解质情况。

    2.4.2 血管扩张药的使用

    类型①、②、④的患者若收缩压大于110 mmHg，应该给予硝酸酯类药。如果可能，建议在入院前或在急诊室就给予硝酸甘油舌下含服。静脉给药起始剂量为10 μg/min～20 μg/min，根据情况每3 min～5 min可以上调5 μg/min～10 μg/min。调节速度不宜快，测量血压的频率要增加以避免血压的过度下降。无需因为使用硝酸酯类药而进行有创动脉监测。类型③的患者血管扩张药不作为一线用药。BNP虽然可以减低AHFS患者的肺动脉压和改善呼吸困难，但考虑到其对肾功能的影响和整个的临床效果，目前仍然只作为二线用药。AHFS的患者1 h～12 h内不推荐使用钙离子拮抗药。硝普钠仅用于对硝酸酯类药没有反应的患者，而且要注意冠状动脉盗血现象，不建议用于类型④的患者。

    2.4.3 正性肌力药物和血管收缩药

    正性肌力药物主要用于类型③的少数患者，类型①的患者不推荐使用，类型②、④的患者仅个别选择性使用。如果患者出现器官低灌注和低心排血量、低血压，对其他的治疗没有反应，应该尽早使用传统的正性肌力药物（如多巴酚丁胺、米力农等）或是新型的具有血管扩张活性的正性肌力药物（左西孟旦）。如果患者组织灌注没有改善，应该给予学流动力学监测。如果血压持续低（<100 mmHg），需要在给予恰当的容量以后给予血管收缩药物。在AHFS的患者建议使用去甲肾上腺素。

    2.5 机械辅助治疗

    无论是否介入治疗，机械辅助治疗只用于心肌有可能恢复的患者。对于有机械辅助治疗适用证的患者，如果不能提供该类治疗应该在12 h内将其转运到能够提供治疗的医院。有以下情况应早期考虑给予机械治疗：没有使用正性肌力药物，血压不能维持在80 mm Hg以上、尿量少于30 mL/h（<0.5 mg/min.kg^-1）、皮肤湿冷、血氧饱和度进行性下降且有持续心肌缺血。机械治疗一线的治疗方法是主动脉内球囊反博。对于利尿效果不佳的患者可以考虑给予超滤。

    3、控制诱因

    大多的AHFS患者都同患多种疾病，这些状况有时会诱发AHFS。对患者来说，就诊时应尽快控制这些状况。例如快速心室率的心房纤颤、室性心律失常、心动过缓、严重贫血和感染等。另外，一些合并用药也可能加重心力衰竭甚至导致AHFS，如非甾体抗炎药物、三环抗抑郁药等，这些药物在患者就诊时应该即刻停用。

    4、急性心力衰竭综合征发作期间慢性心力衰竭用药的调整

    AHFS发作期间发生慢性心力衰竭时，β受体拮抗药、血管紧张素酶抑制药、醛固酮拮抗药必需最大可能地持续使用，除非患者出现症状性低血压（收缩压<90 mmHg）、出现了心源性休克、或者出现严重的高钾血症。

    文章来源：岭南心血管病杂志