评价左主干病变 IVUS细致入微

北京大学人民医院心脏中心  刘健  马玉良  王伟民

    对冠脉造影结果有争议的冠脉病变，血管内超声（IVUS）往往能够提供更多、更详细且更准确的信息。尤其对于左主干病变，当患者的冠脉造影结果与临床特征不符合时，即使冠脉造影提示“正常”或“轻度”狭窄，临床医生一定要意识到存在严重左主干病变被“漏诊”的可能性，及早行IVUS检查，发现冠脉病变并指导治疗。

    男性，64岁，主因“反复胸闷1年，加重2月”于2010年7月14日以“胸闷待查”收入院。

    现病史

    患者近1年反复于体力劳动或快速行走后出现胸骨后及心前区闷堵感，伴气短，无胸痛，休息1～2 min后上述不适可自行缓解。发作无规律性，间断口服倍他乐克、拜阿司匹林等，症状有所好转。2月前再次出现胸闷、气短反复发作，快速行走40～50 m可诱发，休息后症状缓解不明显。1月前于当地医院行冠状动脉造影检查，提示“左主干全程约40％狭窄”，未干预，为进一步诊治收入我院。

    既往史

    高血压病史1年，血压最高达180/90 mmHg，口服依那普利 5 mg/d降压治疗，血压控制尚可。吸烟史近30年，每天10支，戒烟已2年。否认早发心血管疾病家族史。

    入院诊断

    1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病  不稳定性心绞痛

    2. 高血压病

    辅助检查

    血红蛋白（HGB） 124 g/L。生化检查：肌酐（Cre）81 umol/L，胆固醇（CHO）4.77 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）3.12 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）0.96 mmol/L。心电图：窦性心律，aVL、V4～V6导联T波双向、倒置。超声心动图：LVDd为4.28 cm，LVEF为77%。

    诊疗经过

    患者入院后第2天晨起活动时突然发作胸闷，急行心电图提示：Ⅰ、aVL、V2～V6导联广泛T波倒置，伴有aVR导联轻度抬高，与入院时相比有动态变化（见图1～3）。考虑患者心电图提示有缺血改变，且发作特点提示左主干病变可能，为进一步明确诊断，于我院复查冠脉造影及行IVUS。

    图1  入院无症状时心电图

    图2  胸疼症状发作时心电图

    图3  胸疼症状缓解后心电图

    冠状动脉造影检查  冠状动脉供血呈右优势型，左主干全程40%～50%狭窄；前降支近段不光滑，D1开口至近段不光滑，中段狭窄50%×5 mm；回旋支开口至近段不光滑；右冠开口狭窄30%～40%。（见图4~6）。

    图4  左冠脉造影图像（右前倾30°足位20°）

    图5  左冠脉造影图像（右前倾30°头位20°）

    图6  右冠脉造影图像（左前斜45°）

    冠脉介入治疗过程  患者为左主干病变，冠状动脉造影过程中导管至左主干开口处压力出现嵌顿，故拟行IVUS检查以明确主干内病变情况。经动脉鞘管送6F JL4.0 ST指引导管至左冠开口，沿指引导管送入2根BMW Ⅱ导丝分别送至前降支、回旋支远端，沿前降支BMW Ⅱ导丝送入Atlantis（波士顿科技公司）超声导管行左主干IVUS检查，IVUS示左主干病变处最小管腔面积（MLA）4.55 mm²，最小管腔直径（MLD）2.16 mm；沿回旋支BMW II导丝行血管内超声检查发现回旋支开口处MLA 4.88 mm²。（见图7）。

    图7  血管内超声图像

    A点为左主干远端，MLA：4.55 mm²，MLD：2.16 mm；
    B点为前降支近端MLA：5.24 mm²，PB：40%；
    C点为回旋支开口MLA：4.88 mm²，PB：52%。

    根据IVUS结果，确定左主干达到介入治疗标准（MLA<6.0 mm²，MLD<2.9 mm），介入治疗策略采取分叉部位骑跨（Crossover）策略。沿前降支BMW Ⅱ导引导丝送VOYAGER 2.5×15 mm球囊至左主干病变处，以12 atm×5 s预扩张1次，送XienceV 3.5×23 mm支架至左主干病变处，准确定位后以16 atm×5 s释放；撤出回旋支导丝，通过支架网眼再次将BMW Ⅱ导丝置入回旋支远端进行保护；沿前降支BMW Ⅱ导引导丝送NC Sprinter 4.0×12 mm球囊至左主干支架内和左主干开口部位，以18 atm×5 s各后扩张2次，复查造影显示左主干支架展开良好，无残余狭窄（见图8）。复查IVUS示左主干支架贴壁良好，最小支架面积（MSA）12.06 mm²。

    图8  介入治疗术后的冠脉造影图像

    讨论

    左主干在整个冠状动脉系统中处于极其重要的位置，其结构和病变的精确评估在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的操作过程本身及其临床预后均有很重要的作用。

    尽管冠脉造影一直作为诊断动脉粥样硬化疾病的“金标准”，但血管造影显示的是血管长轴的二维平面影像，对于左主干较短或弥漫性病变、负性重构、无正常节段参考血管以及血管重叠等情况下，判断左主干狭窄时存在相当大的差异。而IVUS通过显示血管的横断面观察动脉的内部变化，能为临床提供更准确的信息。研究发现，IVUS对弥漫性病变及管壁重构（正性、负性）的判断非常敏感。IVUS能精确地测量斑块面积、血管管腔大小、管径大小，并且能够判断病变的形态、性质，发现冠脉造影不能发现的早期病变或不能准确判断的病变。而且IVUS判断左主干严重病变的敏感性优于冠脉造影定量分析。

    本例患者多次出现心绞痛症状，住院期间心电图高度提示左主干病变可能，因此尽管外院造影提示左主干“细小”及“轻度”病变，应做好复查造影和进一步IVUS评价的准备。本次造影发现左主干全程管状狭窄，由于左主干末端与前降支血管移行较好，缺少远端血管参照，准确判断狭窄率存在困难。并且造影过程中造影导管的反复嵌顿，提示主干有严重狭窄可能，有必要IVUS进一步评价。

    Stephen J等汇总了6个临床研究、4237例患者，探讨了IVUS动脉粥样硬化斑块容积的基线水平、进展程度与主要心血管不良事件（MACC）的关系，发现IVUS动脉粥样硬化容积百分比（PAV）每增加1个标准差，MACC增加1.2倍（P＜0.001）；多因素分析还提示，基础PAV、PAV改变、吸烟以及高血压均与MACC相关，因此提示IVUS检查对病变的判断更为敏感，IVUS发现的斑块进展与临床预后关系更为密切。而IVUS检查对于判断左主干病变更有意义，研究发现即使冠脉造影提示左主干正常或轻度病变，糖尿病和IVUS检查的最小管腔面积仍是患者长期心血管不良事件的独立预测因素。因此，对于左主干病变的IVUS检查，可以获得更多的病变信息，尤其能够早期发现冠脉造影不能确诊的严重病变，以及早采取干预。Venu Jasti等利用冠脉血流储备（FFR）＜0.75作为缺血““金指标”，发现左主干IVUS的MLD＜2.8 mm及MLA＜5.9 mm2具有临床意义。本例患者经IVUS检查发现，左主干病变处最小管腔面积4.98 mm²、MLD 2.16mm，具有进一步干预的指征。

    文章来源：爱思唯尔