心机梗死患者是否需要应用血栓抽吸装置

文 /  徐迎佳  上海市胸科医院

    急性ST段抬高心梗的预后随着PCI技术的成熟有了显著改善，但其伴发的血栓事件仍影响着这组患者的长期生存率。PCI术后梗死相关血管的开通并不等同于心肌水平的灌注充足。梗死相关血管开通后，冠脉微循环阻塞仍可限制梗死区血流，这种效应即为“无复流”现象，后者可导致左室重构、恶化左室收缩功能，增加心血管事件发生。目前用于评价微循环的手段包括：心电图ST段持续抬高时间、心肌同位素检查、心肌超声显像检查及造影心肌染色程度等。冠脉微循环的功能损伤由多种因素引起，其中PCI术中破裂斑块碎片或腔内血栓成分脱落引发的远端栓塞被认为是主要因素之一；理论上，血栓抽吸装置的应用可减低远端栓塞的发生率。由此，再灌注治疗重点转为改善心肌灌注以促进缺血心肌的功能恢复、限制梗死区扩展和加速心肌愈合。急性心梗患者直接PCI术中应用血栓抽吸装置的即刻成功率和远期临床疗效的早期研究结果令人鼓舞，但新近的研究却得出了相反的结论。本文拟逐一点评几种主要血栓抽吸装置的研究结果和临床应用。

    一、机械性血栓抽吸装置

    1. AngioJet®Rheolytic^TM去栓装置

    AngioJet®Rheolytic^TM去栓装置（Possis Medical Inc., MN, USA）通过高速水柱产生的真空来抽吸血栓，此过程可能引起溶血，肌苷释放，进而导致心房静止或房室传导阻滞。心动过缓多数发生在右冠脉或优势型左回旋支抽吸过程中，其严重程度与持续时间、血管位置和抽吸导管使用时间有关。静脉桥血管的Angiojet研究（VeGAS-1）对比了该装置与冠脉内注射尿激酶在治疗造影可见大血栓的自身血管和桥血管的有效性和安全性，结果发现，在98%的患者中可成功地施行血栓抽吸，即刻成功率如直径狭窄和TIMI血流达标率在AngioJet组明显高于尿激酶组（P<0.002），复合主要终点两组间无差异，而主要事件发生率如出血和血管并发症AngioJet组较低。因而认为，血栓负荷较重者施行直接PCI时可辅助应用AngioJet装置，后者可降低事件的发生率。

    另一项AngioJet用于急性心梗直接血管成形术的研究（AIMI）收录了480例急性心梗患者，随机分入传统PCI组或AngioJet组，主要终点为术后14～28天同位素测得的梗死面积，结果发现AngioJet组梗死面积更大，30天MACE发生率更高，由此可见，对非造影可见血栓盲目行血栓抽吸术相比传统PCI术并无获益。

    2. X-Sizer®去栓装置

    X-Sizer®去栓导管系统（ev3, MN, USA）是由螺旋性切割头和真空抽吸管腔组成，操作时需多次反复缓慢通过病变处以达到最佳效果。X-TRACT研究旨在比较传统PCI和X-Sizer去栓后支架置入的有效性，这是一项前瞻性、随机多中心临床研究，入选了797例患者，结果发现在病变严重的静脉桥血管和血栓负荷大的自身血管，支架置入前应用X-Sizer可减轻心肌坏死程度，而对早期和晚期的事件发生无影响。另一项X-AMINE ST研究涉及了201例急性心梗TIMI血流0～1级需行直接PCI患者，X-sizer组ST段回落更显著，远端栓塞发生率更低（P<0.03）。

    二、手工血栓抽吸导管

    1. Pronto®血栓抽吸导管

    Pronto®血栓抽吸导管（Vascular Solutions, MN, USA）是双腔，单轨6F导管，导管头部设计成圆形以更有效地抽吸血栓，并在抽吸过程中保护血管壁免受损伤。DEAR-MI研究入选了148例急性心梗患者，随机分入直接PCI组和PCI前手动抽吸组，结果抽吸组ST段回落更明显，心肌染色评分更高，而住院期间的心血管事件发生率两组相似。因而认为，直接PCI术前行手动抽栓能获得更好的心肌组织灌注，降低远端栓塞和无复流的发生率。

    2. Rescue^TM血栓抽吸导管

    Rescue^TM血栓抽吸导管（Boston Scientific/SciMed Inc, MN, USA）近端连接真空泵和收集瓶，当导管由病变远端缓慢回撤时，需加压持续抽吸。Kaltoft等选取了急性心梗患者研究直接PCI和常规抽吸的有效性，抽吸组最终梗死面积较大（P<0.004）。此研究的结果提示直接PCI前应用Rescue导管常规吸栓并不能挽救更多存活心肌，且不能有效限制梗死区的延展。

    3. Export®血栓抽吸导管

    Export®血栓抽吸导管（Medtronic Inc., MN, USA）为6F导管，连接手动抽吸注射器。TAPAS研究证实了该装置的有效性。研究中90%的患者同时给予了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗，TAPAS研究一年随访资料提示，使用Export导管者1年期心血管死亡率较低（P=0.02），一年期全因死亡率和再发心梗率亦较低（P=0.009）。

    表1  不同血栓抽吸装置在急性心梗再灌注治疗研究中的结果汇总

    三、Rinspiration®流体血栓切割导管

    Rinspiration®装置（Kerberos Proximal Solutions，CA， USA）是一种新型的系统，可同时抽吸血栓并喷射高压肝素化盐水至血管壁。在109例前瞻性注册研究中，Rinspirator系统用于直接PCI或补救PCI的辅助，PCI术后60分钟ST段抬高下降50%及以上者达97%，这与其它抽吸装置得到的结果相近。

    四、血栓去除装置在急性心梗再灌注治疗中的地位

    如前所述，急性心梗PCI治疗目的不仅是开通冠脉血流，更要达到充足的组织灌注，尽管再灌注治疗策略近年来有了很大进展，血栓负荷重的自身血管和退化静脉桥血管发生围术期并发症的风险仍较高。辅助应用机械去栓装置是减轻血栓负荷，改善心肌灌注的有益尝试。诸多的除栓装置应运而生，其去栓的机制各不相同，各种研究的结果也不尽一致，其中主要原因是选用了不同的替代终点，如ST段回落，MBG，TIMI血流等，而非临床硬终点。在最近的一项荟萃研究中，Bavry等分析了导管吸栓，机械去栓和远端保护装置的有效性。结果发现，全因死亡率相比单独PCI术无差异，亚组分析中，抽吸导管可减低死亡率（P=0.018），机械去栓的死亡率略有增加（P=0.05），远端保护装置则不影响死亡率（P=0.69）。

    尚需指出的是，心肌灌注损伤是多因素造成的，除远端栓塞外，小动脉收缩，微循环阻力增加，白细胞栓，心肌水肿等亦参与了其病理生理发展过程。

    五、未来展望

    随着器械的不断更新和进一步微型化，血栓抽吸装置的通过性得到了提升，多数情况下无需球囊预扩张。随访期更长，运用临床事件作为主要终点的比较传统PCI和血栓抽吸装置的研究将最终确立该装置在急性心梗再灌注治疗中的地位。

    本文要点：

    • 急性心梗血栓负荷重，提示预后不良。
    • 多种血栓抽吸装置被作为直接PCI术的辅助疗法用来去除血栓。
    • 血管造影提示大血栓者应用Angiojet机械性去栓装置可降低主要心血管事件的发生。
    • 手工抽吸导管配合直接支架置入可改善急性心梗患者短期和长期临床疗效。
    • 需要大规模随机临床研究比较不同血栓抽吸装置的临床硬终点来验证其有效性。