血栓抽吸辅助装置在急性心肌梗死直接PCI术中应用价值的再认识

文 /  李妍  第四军医大学西京医院

    急性心肌梗死患者直接PCI术或补救性PCI术后出现的微血管灌注不足日益引起重视。这种微血管灌注障碍，往往导致更大的梗死面积、更易于发生室性心律失常和心衰、心源性休克及再发心梗，降低了直接PCI治疗的效果。微循环灌注不足的主要机理尚不完全清楚，主要因素之一就是术中碎片及血栓脱落导致的微循环栓塞。

    与复杂的机械式远端血栓切除装置相比，近年来更经济、更易操作的手控式远端血栓抽吸装置得到广泛应用，目前报道的有X-sizer、Diver、Export、Angiojet、Rescue、Pronto、 PercuSurge、GuardWire、FilterWire及SpideRX等多种类型的抽吸导管。Svilaas T等报道，大约73%～89%的患者可以抽出血栓性物质。但其近期和远期的临床获益仍然存在争论，随着2008～2009年一些大型随机对照研究结果的公布，我们需要重新审视血栓抽吸辅助装置的价值。

    Burzotta F等荟萃分析了18项前瞻性随机对照研究结果显示，与标准PCI相比，在STEMI时辅助装置的应用总体来看，使远端栓塞的发生率减低，心肌染色3级和ST段回落，亚组分析显示其效果随不同的装置而不同，远端保护装置多为阴性结果，而血栓抽吸装置能够多为阳性结果。但是早期（30天以内）的临床事件两组相似，临床结果并未得到显著改善。De Luca G荟萃分析了从1990年1月到2006年10月所有发表的21项随机对照研究，共入选了3721例急性心肌梗死患者（1877例[50.4%]使用血栓去除辅助装置，1844例[49.6%]为对照组），1502 例（40.3%）使用远端保护装置，2219例（59.7%）使用血栓去除装置。 结果表明，使用血栓去除辅助装置组获得较高比例的术后TIMI 3级血流（89.4% vs 87.1%，P=0.03）和术后3级心肌染色（48.8% vs 36.5%，P<0.0001），较少发生远端栓塞（6.0% vs 9.3%，P=0.008），但并未降低30天死亡率（2.5% vs 2.6%, P=0.88）。两组安全性无差别，冠脉穿孔的比例相似（0.27% vs 0.07%，P=0.24）。ATTEMPT研究涉及11项试验的荟萃分析，结果显示血栓抽吸装置显著降低STEMI死亡率。

    血栓抽吸装置还表现出其他临床益处。Francesco Liistro评价了手控血栓抽吸装置在改善左室功能方面的作用。血栓抽吸组与标准PCI组相比， ST段回落≥70％比例、心肌染色分级≥2比例显著高于标准治疗组（69% vs 36%，P=0.0006）。心肌声学造影评分指数显著高于标准治疗组（0.86±0.20 vs 0.65±0.31；P<0.0001）。基线及6个月随访时的左室射血分数及室壁运动评分指数均显著改善（左室EF值从48%±6%到55%±6% vs 48.7%±7%到49%±8%，P<0.0001；室壁运动评分指数从1.59±0.13到1.31±0.19 vs 1.64±0.20到1.51±0.26，P=0.008）。Parikh KH报道了单中心应用PercuSurge远端保护及血栓抽吸装置应用对手术时间的影响。显示PercuSurge组更多患者达到TIMI 3级血流和3级心肌染色 （P<0.01）。从导丝通过到支架置入，从导丝通过到达到TIMI 3级血流，从预扩张/支架置入到达到TIMI 3级血流的时间均显著下降。

    血栓抽吸装置应用的疗效受到术中用药及患者临床状况的影响。REOPEN-AMI多中心研究中，240例急性心肌梗死患者进行直接PCI或补救性PCI术及血栓抽吸时，按照1:1:1的随机比例使用硝普钠、腺苷或安慰剂。研究表明在抽吸血栓之后使用腺苷或硝普钠作为辅助治疗在ST段回落≥70%、心肌染色分级、左室容积等指标都有显著的改善。MICADO研究旨在评价GuardWire远端保护装置在急性心肌梗死中的作用。结果显示两组无复流现象相似，血栓抽吸组有更高比例的TIMI心肌灌注3级以上患者，但无统计学差异。多因素分析显示糖尿病、高脂血症是心肌染色低于3级的预测因素。高龄、右冠脉相关梗死与心肌染色3级相关。

    上述结果提示，血栓去除装置可能获得的益处是改善术后冠脉血流、心肌灌注、左室收缩功能、缩短手术时间等，但似乎并未改善短期生存率或临床事件，可能与患者临床状况及术中用药有关。

    TAPAS随机对照研究30天及1年随访结果令人鼓舞，该研究是单中心随机对照研究，共入选了1071例STEMI患者，与常规PCI组相比，Export导管血栓抽吸联合PCI组术后心肌染色3级率和完全ST段回落率明显增加，30天死亡率显著降低，随访一年发现心源性死亡、非致命性心肌梗死发生率也显著低于对照组。因此得出结论，与常规PCI组相比，应用血栓抽吸装置预处理罪犯血管能够显著改善患者短期和长期临床结果。

    除了血栓抽吸装置的临床益处之外，其抽出的动脉粥样硬化及血栓成分为我们研究血栓形成的病理生理过程提供了新的可能。

    最新研究提示血栓的特性可能是与临床预后更为相关的因素。Kramer等研究了血栓新鲜程度与临床预后的关系。该研究共入选1315例急性心肌梗死行直接PCI术患者，使用3种血栓去除装置（Rescue, Export和Proxis），抽出的血栓立即经福尔马林固定，切片进行组织学检测。根据血栓年龄分为新鲜血栓（<1天）和陈旧血栓（>1天），并证实陈旧性血栓是远期死亡率的预测因素之一。该研究首次证实血栓的成分与预后的关系，有非常重要的意义。此外血栓抽吸的完全程度与预后也有相关。当血栓抽吸不完全时，残余的血栓可能会导致远端微循环栓塞加重。OCT的应用有助于我们识别血栓是否去除干净。

    总之，血栓抽吸装置已经成为急性心肌梗死直接或补救性PCI时不可缺少的一个辅助工具，其对长期临床结果的影响尚需更多的研究来证实，但它的应用使我们实现对活体人的冠脉血栓中血小板、红细胞、炎症细胞及组成成分的细致研究，因此血栓抽吸装置将不仅成为治疗工具，而且是一个非常有用的诊断工具，希望对血栓的进一步研究会带来新的发现。