急性血栓病变处理：药物治疗可以吗？

文 /  周玉杰  王志坚　北京安贞医院

    继发于粥样斑块破裂的血栓病变是急性冠脉综合征的主要元凶，并且多个研究显示，血栓病变是冠心病介入治疗术后不良预后的独立预测因素，与非血栓病变相比，血栓病变近、远期的MACE发生率均增加3~5倍。远端栓塞和无复流是血栓病变介入治疗的主要并发症。无复流是指闭塞的冠状动脉再通后，靶病变局部无内膜撕裂、血栓形成、痉挛或高度残余狭窄，但远端TIMI血流0~1级，或尽管TIMI血流无障碍，但心肌组织仍无有效血液灌注。无复流如长时间无改善，则可导致新发心肌梗死或梗死面积扩大、严重心律失常、心源性休克甚至猝死。Henriques等的研究结果显示，与未发生远端栓塞者相比，发生远端栓塞者5年内的死亡风险由9%增加到44%，多因素分析也显示，远端栓塞是远期主要不良心血管事件的独立预测因素。如何通过药物或者机械手段处理血栓病变并防止栓子脱落到远端一直是介入学者们研究的热点。

    一、药物治疗

    血栓病变的主要后果是急性心肌梗死，而对于急性红色血栓的处理，早在1993年的PTCA年代，研究即证实对于急性ST段抬高型心肌梗死患者静脉溶栓治疗的死亡、再梗死及脑卒中的发生率均显著高于直接PTCA。稍近期一项包含23项前瞻随机对照试验的荟萃分析也显示，与静脉溶栓治疗相比，直接PCI的死亡、再梗死、心源性休克、脑卒中以及联合终点均显著降低。

    尽管近年来新型抗栓药物，包括新型溶栓药物、抗凝药物以及抗血小板药物层出不穷，抗栓效果亦逐渐改善，但抗栓药物永远只是把双刃剑。随着抗栓疗效不断增强，缺血事件不断降低的同时，出血的发生率也逐渐增加。而ACUITY及OASIS 5研究的结果均显示，大出血是心血管不良预后的强力预测因子。因此，仅仅依靠强力溶栓、抗栓药物的联合很难达到理想的临床效果。而近年来的一系列研究结果显示，在抗栓药物的基础上联合应用血栓抽吸装置可进一步改善血栓病变患者的预后。

    二、血栓抽吸装置

    血栓抽吸装置的主要目的是在进行球囊扩张或支架释放前即将部分或全部血栓吸出体外，以减少血栓负荷，降低栓子脱落远端导致无复流的风险。目前的血栓抽吸装置主要有手动抽吸导管和机械抽吸装置。手动抽吸装置的特点是操作迅速、简便，且价格便宜，主要有Diver CE（Invate，意大利）、Export（Medtronic，美国）、QuickCat（Kensey Nash，美国）以及Pronto（Vascular Solutions，美国）等。机械抽吸装置主要由位于导管近端的真空泵完成血栓抽吸，代表产品有美国Boston Scientific 的Rescue PT系统和日本TVAC的真空血栓抽吸导管。此外，AngioJet（Possis Medical Inc，美国）和X-Sizer（ev3 Inc，美国）系统也是两种特殊的机械抽吸导管。AngioJet 是一种流变去血栓（rheolytic thrombectomy）导管，它的作用是通过 Venturi 原理从 5F 中心腔的导管的顶端喷出高速的盐水，将血栓击碎并通过负压吸入导管。X-Sizer导管远端有一螺旋形切割刀片，将血栓切碎后由真空负压将血栓吸入导管。因此，机械抽吸导管更适合对大块血栓的抽吸。

    1. 手动血栓抽吸导管

    与血栓保护装置不同，血栓抽吸装置在STEMI患者的直接PCI显示出一定的应用前景，但在多数小样本研究中，尽管发现血栓抽吸能够改善心肌灌注，但其对临床终点的益处并不明显。在REMEDIA研究中，100例STEMI患者被随机分为血栓抽吸组和常规PCI组，显示血栓抽吸能够显著降低患者的心肌灌注，但临床终点无明显降低。DEAR-MI研究中，血栓抽吸明显降低了无复流现象的发生率，但未能改善住院期间的临床预后。

    TAPAS试验是迄今验证血栓抽吸装置的最大样本的随机对照研究，也是第一个证实血栓抽吸能够同时改善STEMI患者心肌灌注和临床预后的研究。研究共入选1071名STEMI患者，在行冠状动脉造影术前随机分为血栓抽吸组（535例）和常规PCI组（536例）。血栓抽吸组患者先以Export导管进行血栓抽吸再行PCI。研究的首要终点是0或1级心肌染色指数。结果表明，尽管两组患者PCI术后心外膜血管TIMI 3级血流的比率无显著性差异，但与常规PCI组比较，血栓抽吸组心肌灌注明显改善，0或1级心肌染色指数的比率显著降低（17% vs. 26%，P<0.001），心电图ST段完全回落的比率显著升高（56.6% vs. 44.2%，P<0.001）。更重要的是，TAPAS研究随访1年的结果显示，与单纯PCI组比较，血栓抽吸组患者心源性死亡（3.6% vs. 6.7%，P=0.020）以及心源性死亡和非致死性心肌梗死的复合终点事件（5.6% vs. 9.9%，P=0.009）均明显降低。

    TAPAS研究是第一个在现代PCI条件下进行血栓抽吸的大样本研究。研究中大部分患者都接受了支架置入，并应用了血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，因此，研究对目前的临床实践具有重要的指导价值。尽管研究具有一定的局限性，但仍再一次印证了血栓抽吸能够改善心肌灌注的益处，并且第一次证实了血栓抽吸在临床预后上的优势。

    2. 机械血栓抽吸装置

    机械血栓抽吸装置的操作相对较复杂，因此临床应用不如手动抽吸导管普遍。在X-Amine ST研究中，将201例STEMI患者随机分为X-Sizer抽吸装置和常规PCI组，结果显示，在常规PCI基础上辅以X-Sizer机械抽吸装置能够显著降低1小时内心电图ST段回落的幅度（7.5 vs. 4.9 mm，P=0.033）和回落≥50%的比例（68% vs. 53%，P= 0.037）。但心电图ST段回落的改善并未能转化为临床预后的好转，在随访6个月后，两组患者的死亡率和MACE发生率均未见显著性差异。在另外两项小样本随机对照研究中，结果与X-Amine ST相似，均显示X-Sizer可改善心肌灌注，但未能改善临床预后。

    关于AngioJet的研究目前仍较少。在一项小样本研究中，100例STEMI患者随机给予直接支架置入或支架置入前辅以AngioJet抽吸，显示AngioJet能够显著改善患者的ST段回落和校正TIMI血流帧数，但1个月后的MACE事件两组患者无差异。然而，在样本量更大的AIMI试验中，在直接PCI中应用AngioJet反而使心肌梗死面积增加，30天的MACE发生率和死亡率增加。尽管AIMI研究具有一定的局限性，但该研究结果对机械血栓抽吸装置在STEMI患者中应用的安全性提出了质疑。一项包含 30项临床试验和6415例患者的荟萃分析也显示，在5个月的随访中，手动血栓抽吸导管表现出了明显的益处，使死亡率从常规PCI的4.4%降至2.7%（P=0.018），血栓保护装置表现为中性结果，而机械血栓抽吸装置反而使死亡率增加（5.3% vs. 2.8%，P=0.050）。

    而近期在ACC2010会议上公布的JETSTENT研究显示，在直接PCI基础上辅以AngioJet抽吸装置能够显著降低1个月、6个月的MACE发生率。该研究的结果再次增加了机械血栓抽吸装置在血栓病变中的争论。

    三、结语

    综上所述，血栓病变是介入术后不良临床预后的独立预测因素，而其栓子脱落导致的远端栓塞和无复流是其预后险恶的主要原因。由于出血风险的增加，仅仅依赖抗栓药物的加强并不是真正解决血栓病变的有效途径。抽吸装置的出现为血栓病变的处理提供了另一有力的工具，大量临床研究已显示，在直接PCI基础上应用抽吸装置能够显著改善心肌灌注水平。尽管其对临床预后的改善仍有待进一步的证据，但对于大的血栓负荷，在强化抗栓治疗的基础上辅以血栓抽吸装置仍然是目前最有效的处理方式。