降低剩留心血管风险的主要策略

    近年来，冠心病（CAD）及心血管疾病（CVD）一级与二级预防的重点是强调多因素危险干预，达到经循证研究明确的靶目标值。因此，需要使LDL-C、血压及血糖按不同危险水平要求达标，同时对抗升高的代谢异常风险，控制年轻人群CAD及CVD死亡率的上升，在使用他汀等降低总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等基础上，继续降低CAD与CVD死亡率。

    降低剩留心血管风险的主要策略如下：

    1. 积极倡导健康的生活方式

    主要包括合理饮食、减轻体重、增加体力活动和戒烟等是降低大血管及微血管风险关键。

    生活方式调节还有利于控制其他心血管危险因素，和（或）加用药物干预以更好降低大血管及微血管风险是关键。

    2、进行血管风险的筛查和干预，提高高危或极高危人群血脂、血压、血糖达标率

    UKPDS资料显示，更好控制血糖及最佳血压干预是减少糖尿病微血管风险所必须的。然而临床实践情况远不理想。

    近期资料表明，由于依从性差，我国高胆固醇血症患者控制率仅为10%左右，高危及极高危患者LDL-C达标率＜40%。另外，我国高血压患者仅18.8%达到目标值，80%以上尚未达标。美国一项涉及1万多例CVD患者的研究表明，约1/3患者的血压持续高于推荐靶目标。

    Interasia调查表明，中国成人糖尿病控制率为8.3%。澳大利亚一项糖尿病、肥胖及生活方式研究（AusDiab）显示，在普通临床实践中，11247例2型糖尿病患者有80%LDL-C未达到≤100 mg/dl，80%血压未达到≤130/80 mmHg，LDL-C、血压及血糖均达标者仅2%。

    3、针对降低大血管风险

    强化降脂大血管风险仍很高。他汀治疗通过降低TC及LDL-C可显著减少大血管事件，但剩留大血管风险仍很高。对新近14项随机试验90056例CAD或CVD患者（糖尿病18686例）资料的分析显示，每降低LDL-C 1 mmol/L，他汀可降低大血管事件21%。这也说明，高达79%的剩留大血管风险未解决。他汀治疗组发生心血管事件14%，安慰剂组18%，即使对CAD极高危患者，将LDL-C降至＜70 mg/dl，仍有很高的剩留风险。

    在治疗达新靶标的TNT研究中，尽管阿托伐他汀80 mg/d较10 mg/d使大血管事件减少22%，仍有78%的剩留风险，即他汀不能消除大血管风险。

    对于强化血糖控制措施，ACCORD试验死亡率反而增加，ADVANCE研究中大血管事件未得益，VADT研究中主要终点、心血管事件总和无差异，这提示控制血糖达标，也未能减少2型糖尿病患者的大血管事件。针对降低大血管风险需要他汀外调脂药物。

    4、针对降低微血管风险

    代谢性异常疾病、糖尿病（2型占85%~95%）、肥胖、代谢综合征的血脂谱特点为高甘油三酯血症及HDL-C低下，不同于以TC或LDL-C升高为主的冠心病血脂谱，这种致动脉粥样硬化血脂异常是导致大血管及微血管剩留风险的重要因素，并且参与糖尿病微血管病变的发生发展。在Steno-2（多因素危险干预降低2型糖尿病患者死亡率）研究中，计划采用多因素危险强化治疗，达到推荐的血压、糖化血红蛋白、总胆固醇与甘油三酯水平。与传统治疗相比，加用了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、阿司匹林及生活方式改善等措施，在7.8年中，大血管事件明显降低（53%，P=0.0028）。治疗后随访平均5.5年，心血管死亡率显著下降（57%，P=0.04）。然而，也可看出，尽管采用口服糖尿病治疗药物、抗高血压、降脂和改变饮食生活方式等强化治疗措施，平均随访13.3年后仍然有51%患者视网膜病变进展，25%肾脏病变发生，55%外周神经病变进展（图1）。

    图1 Steno-2研究：强化治疗策略未能防止约50%患者微血管病变发生或进展

    他汀治疗对微血管风险无效。生活方式干预大庆研究20年的随访结果（Li G, Zhang P et al Lancet 2008 371:1783-9） 1986-1992，577 名IGT患者随机分成生活方式干预组（膳食、运动或膳食+运动）和对照组进行观察，2006年。对上述研究对象再次观察.与对照组相比，膳食+运动组在干预期间糖尿病发病率减少49%，20年后的随访期，糖尿病发病率减少43%.CVD事件和总死亡无明显差别。对糖尿病防止微血管风险只有早防早治.。

    5、探索针对“双重风险”“叠加风险”的最佳治疗

    我国人群血脂异常的特点不仅有TC和LDL-C升高，也有甘油三酯升高、HDL-C降低，同时伴apoB及非HDL-C升高。这些都见于确诊的CVD、2型糖尿病或代谢综合征、肥胖等患者。在不同患者中的血脂异常谱也有很大差异，情况较为复杂。治疗因人而异。

    对于上述血脂异常谱，什么是最佳治疗、应用哪些调脂药物可降低大血管及微血管风险都须进一步探索。

    在2007年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲糖尿病研究学会（EASD）、2008年美国糖尿病学会（ADA）和英国临床优化研究所（NICE）等发布的指南中，都增加了对控制致动脉粥样硬化血脂异常的认识，呼吁重视剩留血管风险，积极倡导健康的生活方式，和（或）加用药物干预以降低剩留大血管及微血管风险。

    我国情况还不同于欧美，使用他汀治疗降低TC或LDL-C而减少的CAD或CVD风险尚且不够，CAD或CVD死亡率、发病率正在上升，同时又受到了代谢性风险的冲击，面临“双重风险”“叠加风险”。因此，需要全社会行动起来，加倍努力，降低CAD、CVD死亡率及微血管风险，保障人民健康。

    文章来源：好医生