他汀治疗的现实与期待

北京大学第一医院 刘梅林

    近年来，使用他汀类药物治疗血脂异常已成为防治心脑血管病的基本策略。目前，在老年患者中他汀类药物的处方率很低，即使有心肌梗死病史的老年患者，使用他汀类药物者也不足半数。因此，如何增加他汀类药物的使用率，提高老年血脂异常患者的血脂达标率，是我们共同努力的目标。

    1、老年人他汀治疗研究现状

    他汀类药物相关临床试验所纳入的研究对象年龄多为60～80岁。

    目前，仍缺乏专门为老年人群设计的前瞻性、大规模、随机、对照临床试验，75岁以上老年人群血脂异常与心脑血管病关系的研究资料也很少，尚无80岁以上高龄老年人使用他汀类药物的随机、大规模临床试验结果。

    但是，既往有部分二级预防临床试验证据表明，干预老年人血脂异常对心脑血管病的防治有重要意义。由于老年人群发生心脑血管病的危险更大，调脂治疗带来的绝对获益也更大。

    2008年加拿大血管危险因素系统评估（SAVR）研究对近35万例老年动脉硬化患者进行了为期10年（1995-2004年）的调查，这些患者的平均年龄为（77.1±7.5）岁。结果显示，他汀类药物使用率明显增加，其中冠状动脉疾病患者他汀类药物使用率从9.8%增至55.3%，脑血管病患者他汀类药物使用率从11.8%增至61.2%，外周血管病患者他汀类药物使用率从6.8%增至43.3%（均为P＜0.01）。

    1.1　他汀使用率不断增加

    既往一些他汀一级预防试验（WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、ASCOT-LLA和CHS）的老年亚组分析证实，他汀类药物可明显降低老年人心血管事件发生率和心血管死亡率，提示65～75岁的老年人可从一级预防中终生获益。但是由于这些临床试验不是专为老年人设计的，老年人所占比例较小，结论难以令人信服。

    1.2　一级预防

    基于对普伐他汀用于老年患者（PROSPER）等研究所示他汀未降低老年患者全因死亡率的困惑，2008年阿菲拉洛（Afilalo）等在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上发表了一项关于老年患者应用他汀二级预防的荟萃分析，涉及近年来 9项临床试验中的近2万例65～82岁冠心病患者。

    结果显示，他汀治疗组全因死亡率比安慰剂组低22%（15.6%对18.7%）。同时，他汀治疗使冠心病死亡率降低30%，非致死性心肌梗死发生率降低26%，血运重建率降低30%，卒中发生率降低25%。每治疗28人就能挽救1人生命，比过去的汇总分析（治疗61人挽救1人生命）显示出更大的获益。

    1.3　二级预防

    1.4　大剂量他汀治疗还需证据

    迄今仍缺乏专门针对老年人的大规模、前瞻性、随机对照临床试验，故仍需更多证明大剂量他汀使老年人获益的证据。

    既往研究显示，老年急性冠脉综合征患者使用大剂量他汀治疗可减少心血管事件。对积极降胆固醇治疗减少心肌缺血（MIRACL）研究中年龄≥65岁的老年亚组人群的分析显示，强化他汀治疗可使急性冠脉综合征老年患者获益。对强化他汀治疗研究（PROVEIT-TIMI 22）中70岁以上急性冠脉综合征老年亚组的分析也显示，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降至70 mg/dl以下时，患者心血管事件显著减少。

    但是，对于稳定性冠心病老年患者，强化降脂治疗进一步减少临床终点事件（IDEAL）研究未显示强化他汀治疗有明显益处，反而使不良反应及中断治疗的患者数明显增加。治疗达到新目标（TNT）研究老年亚组分析也表明，随患者年龄增加，大剂量他汀治疗组主要心血管事件发生率降低，但相关不良反应发生率和患者停药率也升高。

    2、老年人他汀治疗注意事项

    2.1　评估肾功能

    肾功能不全患者多是心血管疾病高危人群，可能更需要他汀类药物治疗。迄今尚无老年人使用他汀类药物引起肾损害的临床证据。

    赫斯基（Huskey）等对北欧辛伐他汀生存研究（4S）中冠心病患者肾功能的分析显示，辛伐他汀对肾功能有中度保护作用，可明显延缓肾小球滤过率的降低。但是，由于肾功能不全患者容易发生他汀相关不良反应，临床治疗中应根据患者肾功能不全严重程度调整他汀剂量，并监测肝功能和肌酶的变化。还需注意，肾功能随年龄增大而降低，由于老年人肌酐合成减少，可能导致部分肾功能不全老年患者血肌酐水平正常，由此使临床医生误认为患者肾功能正常。因此，老年人使用他汀时应认真评估肾功能，关注肾功能变化，及时调整药物剂量和种类。

    2.2　坚持长期用药

    值得强调的是，患者在经他汀类药物治疗血脂达标后，须坚持长期用药。

    沙莱夫（Shalev）等新近发表的一项荟萃分析为坚持使用他汀类药物提供了重要依据。该研究对以色列20余万例在1998-2006年间服用他汀类药物者（平均57.6岁）的分析显示，在4～5年的随访期中，无论是接受一级预防还是二级预防，持续使用他汀类药物者（用药时间占90%）的死亡风险比未持续用药者（用药时间＜10%）至少降低45%。这提示，长期使用他汀类药物的获益甚至超过了临床试验中所显示的疗效。

    3、小结

    现有临床资料表明，他汀类药物可安全、有效地用于老年人群，应鼓励有适应证的老年人积极使用他汀类药物，尤其是急性冠脉综合征或冠心病合并糖尿病的极高危患者，应尽早降脂达标。鉴于老年群体的特殊性，应根据患者心血管疾病危险分层和个体特点，以及患者整体状况和合并用药情况，充分考虑降脂治疗的利弊，积极稳妥地选择合理的治疗药物，并密切监测不良反应。

    相信随着临床证据的积累和对他汀类药物治疗总体获益和安全性的认同，广大医生将更加积极、规范地给予老年人群他汀类药物治疗，从而有效地防治心脑血管病，达到改善老年人生活质量，降低死亡率和减少心血管事件的目的。

    文章来源：好医生