房颤导管消融治疗的现状与展望

文 /  北京安贞医院 马长生

    房颤是最常见的持续性心律失常，中国30岁以上人群发病率为0.77%。药物治疗房颤效果不理想。1997年，法国Haissaguerre实验室率先用局灶性消融方法治疗阵发性房颤，从此房颤导管消融治疗在世界各地广泛开展起来。近10年来，房颤导管消融技术不断完善、提高，房颤导管消融疗效不断提升。

    1  房颤导管消融术的适应证与疗效

    2007年美国心律学会（HRS）公布的房颤导管消融专家共识指出，对于有症状的房颤患者，如对一种以上Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常无效或无法耐受者，即可以考虑导管消融治疗。2006年，中国房颤治疗认识与建议中也指出对于反复发作的阵发性房颤患者（年龄<75岁，无明显器质性心脏病，左房直径<50mm），导管消融在有经验的中心可作为一线治疗手段。多项研究表明，现阶段导管消融治疗阵发性房颤的成功率可达70%～80%。

    随着导管消融技术的不断发展和成熟，对于有症状的阵发性房颤，导管消融的疗效已被众多临床试验所证实，并将逐渐成为常规的治疗措施。目前，对于经验丰富的电生理中心，持续性房颤、合并心房扩大、心力衰竭以及器质性心脏病的房颤患者，已不再视为导管消融的禁忌证。同时，一些研究还显示，对合并器质性心脏病房颤患者的导管消融治疗疗效与特发性房颤相似，并且消融术后患者的心功能状况、生活质量、劳动耐力等均有不同程度的改善。Pappone等应用环肺静脉消融方法治疗持续性房颤，治愈率达68%，消融后患者的心功能、血栓栓塞发生率以及总病死率均明显降低，同时生活质量显著改善。Oral和Hsu等通过对持续性房颤导管消融后的随访研究显示，69%～74%的患者术后维持窦性心律，同时心功能、心衰症状、劳动耐力和生活质量均明显改善。Nademanne等研究显示，对具有卒中高危风险的房颤患者采用消融复杂碎裂电位治疗，术后保持窦性心律者5年生存率明显优于房颤复发者（92% vs. 64%，P<0.0001）；同时，年卒中发生率在保持窦性心律组也有明显降低（0.4% vs. 2%，P=0.004），该研究再次提示，导管消融有可能提高房颤患者生存率，降低卒中事件发生率。

    2  房颤导管消融的术式及评价

    现阶段的房颤导管消融包括环肺静脉消融、复杂碎裂电位消融、分步消融以及神经节消融等术式。其中，环肺静脉消融是几乎所有术式的基础，而实现肺静脉-心房完全电隔离是环肺静脉消融的基本目标。但对于持续性房颤，仅仅消融肺静脉是不够的，还要进行一些辅助的点或线性消融。现有的临床实践显示，除肺静脉消融外，消融复杂碎裂电位以及神经节消融对于长期持续性房颤可能是有用的。

    2.1环肺静脉消融

    环肺静脉消融主要围绕肺静脉、肺静脉前庭等部位进行消融，是大多数电生理中的主导术式。通过环肺静脉消融实现肺静脉这一最常见的房颤触发灶-隔离。Pappone等报道环肺静脉消融术3年成功率达68%。2006年Oral等报告146例持续性房颤患者，随机接受药物治疗和环肺静脉导管消融，1年后随访显示消融组74%的患者维持窦性心律，而对照组仅为4%。持续性房颤发生机制复杂，往往存在肺静脉外的维持机制，因此仅仅干预肺静脉是不够的。

    2.2碎裂电位消融

    心房碎裂电位目前认为是由房颤不同子波折返在不同时间重复进入某一关键区域所形成，是房颤基质、转子以及功能阻滞区所在。2004年，Nademanne率先报道通过消融碎裂电位治疗房颤，高达 91%的持续性房颤患者在消融碎裂电位的过程中房颤终止，1年后87.5%的持续性房颤患者维持窦性心律。目前，其他电生理中心尚无法重复如此高的成功率，而更多采用的是在肺静脉消融基础上消融碎裂电位。来自Natale实验室的研究显示，持续性房颤患者在隔离肺静脉前庭的基础上辅以左房前壁和间隔部位碎裂电位消融能将消融成功率提高10%。2007年Oral等报告采用消融肺静脉口、前庭、左房及冠状窦等部位碎裂电位方法治疗100例持续性房颤，术后14个月57%的患者维持窦性心律。

    碎裂电位区域代表着房颤基质所在，因此消融碎裂电位可能具有较高的成功率，但目前对于碎裂电位的判定标准以及消融的范围、程度尚未取得统一。因此，消融碎裂电位的疗效差异性，可能与术者对消融“靶点”（碎裂电位）的识别与判断不同存在较大的相关性。

    2.3分步消融

    持续性房颤，尤其是长时间的持续性房颤发病机制复杂，采取单一的消融术式难以全面地干预房颤所有发生机制，而分步消融可针对所有发病机制进行干预，因而受到重视。2007年，Haissaguerre实验室报告了对80例持续性房颤患者实施分步消融的研究，术中消融的步骤按照以下顺序完成：肺静脉电学隔离、左房顶部线性消融、左房下壁及冠状窦消融、心房内碎裂电位消融、二尖瓣环峡部消融。结果显示86%的患者于消融术中房颤终止。同年，该中心Takahashi等报告了分步消融方法治疗持续性房颤的中期随结果：9个月时98%的患者维持窦性心律，同时左房的收缩功能得以恢复。分步消融策略可以更广泛更全面地干预引发房颤的各个病灶，疗效更好。但其消融过程复杂，对心房损伤大，增加消融时间和放射线暴露量，增加心脏穿孔、左房食道瘘等严重并发症的风险，同时扩大心房损伤范围还可能影响心房收缩功能。

    3  存在的问题和展望

    导管消融治疗房颤的临床可行性已是不争的事实，然而目前该领域仍面临一些问题尚待解决。首先，导管消融对于持续性房颤，尤其是长时间持续性房颤的治疗效果仍不理想。因此，对于持续性房颤发病机制的认识和消融策略仍需不断探索和提高。再者，导管消融在有效消除房颤症状外，是否优于药物治疗、能否降低血栓栓塞风险尚待前瞻性临床试验来回答。此外，对于一些不能实施消融术而又具有血栓栓塞风险的房颤患者，胸腔镜切除左心耳的远期卒中发生率以及生存率是否优于导管消融治疗也缺乏循证医学的证据。另外，相对于我国巨大的房颤患者人群，房颤导管消融专科医师数目较为匮乏，已成为制约房颤导管消融技术广泛开展与普及的一大瓶颈。因此，开展房颤导管消融专科医师的培训势在必行。近年来新出现的磁导航指导下的电生理消融导管以及机械手操控的消融设备，将以往复杂的导管操控技术简单、直观化，不仅消融有效性得以保证，同时大大缩短了培训的周期，具有广阔的应用前景。

    综上所述，房颤导管消融在我国经历10余年的发展，目前已经成为房颤治疗领域最具潜力的治疗方法，可以预测未来房颤消融将会在手术成功率以及安全性方面有更进一步的提高，对持续性房颤及合并器质性心脏病房颤的研究与探索，也必然会有较大的突破。同时，导管消融对于房颤患者远期生存率以及卒中率的影响，也将通过大型临床试验加以明确。新型标测系统和新型导管的研究亦将进一步提高导管消融治疗的效果，简化操作的同时进一步提高消融的安全性。