血浆肾素活性与降压药物选择

作者：北京大学人民医院 孙宁玲

    新证据简介

    近期，《美国高血压杂志》同时发表了3篇文章，其中1篇为ASCOT-BPLA（盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏转归研究降压分支）研究的回顾分析，另外2篇为前瞻性研究，均以肾素为试验背景，来观察降压药物的血压反应性。

    上述几项新研究采用不同降压药物和治疗方案，分析了处于各种PRA水平患者的血压反应性，以及种族差异对不同降压药物疗效的影响。

    蒂纳（Turner）等在文章中强调，β受体阻滞剂单药治疗可使PRA水平降低，氢氯噻嗪单药治疗可使PRA水平升高，但二者的降压疗效基本相同。β受体阻滞剂联合氢氯噻嗪可更好地提升降压效果，同时可改变PRA水平，弥补了各自单药治疗肾素活性过低或过高的缺点。

    在爱德曼（Alderman）等进行的研究中，研究者根据PRA水平将患者的高血压分为高肾素、低肾素和中间肾素3种，并将降压药物分为两类，一类是R型降压药物，即以抑制肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）为主要作用机制的药物（包括β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂ACEI）；另一类为V型药物，是以改善容量为主要作用机制的药物（包括噻嗪类利尿剂及钙通道阻滞剂CCB）。

    研究结果显示，与V型降压药物相比，R型降压药物对低PRA患者的降压疗效明显较弱，发生升压反应比例较高（11%对5%）；在低、中和高PRA水平的患者中，采用V型降压药物治疗，降压效果一致（分别为6%、4%和6%），而R型药物仅对高PRA水平的高血压患者降压反应较好。

    应如何看待不同降压药物对PRA水平及血压变化的影响？以上2篇研究文章又将给我们的临床工作带来哪些启示？

    针对患者特点选择药物，注意血压反应

    降压机制是多方面的，其中RAAS激活及容量负荷因素是两大重要机制。

    由于目前PRA测定尚未普及，故初发高血压患者选用R型还是V型药物作为首选药物（或单药治疗），一般无法确定，常规可按年龄自然规律（老年患者容量因素多见，可考虑V型药物；年轻人群高PRA因素多见，可考虑R型药物），地域饮食特点（北方人群盐摄入偏高，可首选V型药物），及疾病特点（糖尿病或糖耐量异常，肥胖首选R型药物）进行初步选择。

    重要的是，要关注患者对药物反应性，以确定初始选药正确性。Alderman等提出一个重要问题，即处方“错”的药物，如对低PRA患者处方R型药物可能触发升压反应（尽管较少），从而破坏整个治疗。

    因此，应关注患者在使用降压药物后血压的反应性，及时调整降压方案。降压反应良好（以收缩压降低10~20 mmHg或舒张压降低5~10 mmHg为标准）提示选药合理，符合高血压发生机制。降压反应欠佳（降压幅度< 10/5 mmHg）提示初始选药可能不合理，需要更换另一类药物。

    注意种族影响及高危患者的处理

    种族是一项具有遗传特性的天生标志，可能比PRA更具特异性。目前由于检测PRA的成本太高，不能广泛推广，故应关注不同种族对药物的影响。R型药物的降压疗效受多种因素影响，包括：种族（黑色人种敏感性差，白色人种敏感性高）、容量（高容量不敏感），V型降压药物黑色人种敏感，且在高盐饮食下作用显著。在选择药物的同时，须关注以上因素。

    在临床实践中，高危患者（高血压伴糖尿病、冠心病、肾病、心力衰竭等）常同时有容量和RAAS激活因素，故V型联合R型药物是最佳治疗方案。鉴于V型药物适用于各类PRA水平的患者，故常可作为常规治疗，在此基础上增加其他类型降压药物，疗效可能更好。

    PRA水平能否完全决定降压药物疗效？

    PRA水平能否完全决定降压药物疗效，该问题还需要进一步研究，上述3篇文章研究例数较少，研究人群也较单一。同时，因人群、年龄、疾病状态不同，多种危险并存等复杂因素（高危人群和低危人群、高龄及低龄、3级高血压与1级高血压、有合并症和无合并症等）会使高血压患者循环及组织中的RAAS激活状态不同。

    R型药物抑制组织中RAAS的特性较好，在器官保护中已有充分证据支持，因此，正确认识或研究RAAS抑制剂在高血压治疗中的作用极为重要。

    治疗高血压，可否联用同类型降压药物？

    同一机制药物联用在药理学上存在不合理性，在临床应用中也未见益处。试想对一个低PRA的高血压患者，采用ACEI+β受体阻滞剂的联合方案，可能会使患者PRA更低，减弱降压作用，甚至会产生升压风险。

    ONTARGET（替米沙坦单用或与雷米普利联用全球终点研究）亦证实，对高危患者采用ACEI+血管紧张素受体拮抗剂（ARB）联合治疗可增加临床事件风险。

    高血压治疗领域发展过程经历了3个阶段：①单药治疗，序贯治疗和阶梯治疗；②联合治疗；③优化治疗和个体化治疗。检测患者RAAS活性，进行个体化血压调整，是目前较前沿的个体化治疗方法。

    以肾素为背景的研究结果提示，利尿剂和CCB适用于所有PRA水平高血压患者的治疗，而RAAS抑制剂仅对高PRA患者疗效更佳。R型药物间联合应用发生血压升高的效果应被关注，在临床上是不推荐的。而R型+V型药物的联合降压方案，疗效较好，同时改善了R型药物升压的不利影响，值得推荐。

    文章来源：中国医学论坛网