肺栓塞误诊为冠心病的原因及对策

暨南大学附属第一医院 骆文志 刘升明

    肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要病理生理和I临床特征。PTE为肺栓塞（PE）的最常见类型，通常所称PE即指PTE，本文只探讨PTE的相关内容。随着临床医师诊断意识的提高和诊断技术的进步，近年来PTE发病率及确诊率明显增加，漏诊、误诊率在逐渐降低。但PTE诊治仍存在一些挑战，其误诊现象仍是世界性问题。近20多年来，我国PTE误诊冠心病最为突出。以下就PTE发病的病理、病理生理、临床表现及相关检查做一综述，探讨误诊原因及两种疾病的混淆点，以期为医师正确诊治PTE提供一些帮助。

    1、PTE误诊现况和原因

    据欧美国家的流行病学资料显示，PTE发病率和病死率高，临床上漏诊与误诊情况严重，而我国目前尚无准确的流行病学资料^[1] 。由于PTE是临床急症，临床表现形式多样且缺乏特征性，与临床各科均有关联，尤其与心血管疾病关系密切，导致其误诊现象成为一个世界性关注的问题，每年均有大量的文献报道^[2] ，其中误诊为冠心病最突出和最常见。研究显示，在1980～2004年间，我国累计报告PTE误诊前2位的疾病为冠心病和肺炎，其中误诊冠心病的比例高达26.8 （449/1540）^[3]。在西方国家，PTE在心血管疾病中发病率仅次于冠心病与高血压^[4] ，可见PTE在心血管疾病中为常见病，在中老年人群中发病率很高。国内外多个研究^[4-5]均提示，PTE患者合并有高血压、冠心病、先心病等基础心脏疾病的比例非常高，而郑贯中等^[6]研究对象中以冠心病为基础病变的PTE患者占了17.5%（44/251），马建亮等^[7]则报道了4例急性心肌梗死继发急性PTE的患者。

    众所周知，心肺生理功能是密切相关的，病理、病理生理变化亦相互影响。有关PTE的研究进展很好地解释了PTE对血流动力学和心肌灌注的各种影响，并从基础领域说明了PTE误诊冠心病的原因。在I临床方面，PTE患者胸闷、胸痛、晕厥等非特异性表现，伴心电图的T波倒置、ST段压低、SⅠQⅢTⅢ征以及心肌生物标记物升高，是PTE误诊冠心病的主要原因。

    2、PTE与冠心病的鉴别

    2.1 临床表现

    2.1.1 呼吸困难和胸痛 80%～90%的急性PTE患者会出现呼吸困难和胸痛，此为PTE最常见的症状^[1]。呼吸困难的特征是呼吸浅快^[8] 。胸痛多数表现为胸膜炎性疼痛，以腋下前胸区最明显，多与深呼吸、剧烈咳嗽、体位有关^[8]，休息和硝酸酯类不能缓解。但有4%～12%的患者可出现心绞痛样疼痛^[1] ，多由于巨大PE导致冠状动脉痉挛、心肌缺血所致^[8]，而临床上出现“肺梗死三联征”者不足30%。对于冠心病患者，心绞痛是最常见的症状，部位多在胸骨后和心前区，伴压迫感和紧缩感，多见于体力活动或情绪激动时，硝酸酯类一般效果明显。如为心肌梗死，则疼痛更剧烈，时间更长，硝酸酯类效果差；如梗死面积较大，则可出现急性左心衰典型的呼吸困难，对扩管、利尿、强心和吗啡治疗有明确效果^[9] 。

    2.1.2 血压下降和休克 只有栓塞面积大、病情危重的PTE才出现血压下降甚至休克 ，但几乎所有的心肌梗死患者都有血压降低，休克发生率约20%^[9] 。

    2.1.3 肺、心表现 PTE患者有24%～30%出现胸腔积液，多发生在患侧或两侧不对称^[1] ，以渗出液为主^[10] ，早期可出现胸膜摩擦音，心脏听诊第2心音亢进或分裂。而急性心肌梗死患者发生心力衰竭时多为右侧积液，为漏出液^[10] ，10%～20%出现心包摩擦音，并多有第一心音减弱，甚至出现第3、第4心音或病理性杂音等。

    2.1.4 下肢水肿 由于80%～90%的PTE栓子来自下肢深静脉^[1,8]，因此医学界普遍认为下肢深静脉血栓形成（DVT）是PTE的标志^[11]，表现为不对称性患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛等^[1]。而急性心肌梗死并发心力衰竭时，下肢水肿多不明显。

    2.1.5 其他表现 急性心肌梗死患者常伴烦躁不安、惊恐甚至濒死感，但这些表现在急性PTE患者中发生率亦高达55%^[1] 。相对而言，其他常见表现如咳嗽、咳痰、咯血等较多见于PTE患者，而心悸、晕厥、猝死等更多见于急性心肌梗死患者，其中脏性猝死占猝死原因的90%以上，且70%～90%为冠心病^[12] 。

    2.2 心肌生物标记物

    近年来大量研究发现，急性PTE可伴有心肌酶谱、肌钙蛋白等指标升高 ，研究数据均提示，有30%～50%继发心肌缺氧性损伤，这与进一步的心肌细胞损害、心肌梗死有很大的关系。心肌生物标记物检测对PTE诊治具有一定的临床意义，是用于监测病情、进行危险分层和判断预后的主要指标之一，有助于诊断PTE继发心肌损害甚至心肌梗死^[7] 。

    2.3 心电图

    2种疾病的心电图亦有许多重叠现象。PTE典型表现为SⅠQⅢTⅢ征^[1]，但不超过33%^[1]。更多的非特异性表现包括V1～1的T波改变和ST段异常、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波等。而冠心病的心电图表现^[9,11]是，在提示特定的导联上，出现心电图动态变化，这些表现包括早期ST段压低、弓背向上抬高，中后期病理性Q 波、冠状T波以及新出现完全性左束支传导阻滞、致死性的心律失常等。

    2.4 超声心动图

    超声心动图能够发现高度怀疑PTE 的征象^[1] 。直接征象如主肺动脉和左右肺动脉主干内见血栓回声、右房或右室血栓、近端下肢静脉内的血栓等；间接征象如近端肺动脉扩张、右室壁局部运动幅度降低、右心室和（或）右心房扩大、室间隔左移和运动异常等。对于冠心病，超声心动图可以直接检测到心室腔的大小、心室壁的厚度、左室射血分数减低、局部室壁运动异常等^[9] 。因此通过超声心动图可以肯定或除外其他心血管疾病，如典型的心肌梗死、扩张型心肌病、充血性心力衰竭等，同时它具有普及、价廉、无创、易重复，并能在床边快速检查的优点，其使用价值在诊断PTE时越来越受到重视。

    2.5 其他检查技术

    ①D-二聚体：近20年来，在排除深静脉血栓形成和PTE方面，D-二聚体检测已获得广泛的应用^[16] ，国内外指南^[1,17]均建议采用D-二聚体作为急性PTE一线排除诊断指标。由于D-二聚体是体内血栓前状态和血栓形成的分子标志物之一，其升高见于各种血栓形成性疾病，而冠心病亦是冠状动脉血栓形成性事件^[9] ，因此冠心病患者D-二聚体亦会升高。② 动脉血气：两者均可为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差[P（A-a）O₂]增大^[1,18] 。③ 胸片：PTE患者胸片多有异常表现，但缺乏特异性。典型表现为尖端指向肺门的楔形阴影^[1] 。急性心肌梗死如发生急性左心衰竭，典型者可表现为以肺门为中心的对称性蝶翼样阴影。所以，上述检查对于两病的鉴别意义不大，但D-二聚体可作为目前排除PTE的最佳指标。血气分析主要用于帮助医师判断患者酸碱平衡状况并指导氧疗，胸片在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面具有重要作用。

    3、减少误诊的策略

    3.1 重视高危因素和临床表现

    PTE患者可能同时存在多种原发和继发危险因素 。原发因素多由遗传变异引起，继发因素主要有高龄、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。患者如出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥等，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀等，存在一个甚至多个危险因素时，医师就必须警惕PTE。

    3.2 明确危险分层

    国内外最新的研究进展 表明，与PTE早期死亡密切相关的危险指标包括：临床指标（休克或低血压）、右心功能不全指标及心肌生物标记物。国外最新指南^[17]指出，对于首次就诊患者，医师必须综合采用上述指标进行危险分层，因为高危、非高危患者预后不同，诊断策略亦不同。冠心病危险分层则强调了症状、体征、心电图、心肌生物标志物等不同方面^[20] 。其中心肌生物标记物为两者共同的危险分层指标，并且一致性的指出以肌钙蛋白最为重要^[17,20] 。

    3.3 合理应用确诊技术

    多个确诊PTE 的方法当中，磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，但价格昂贵；而肺段以下的栓子，可以依靠肺通气/灌注显像确诊，但其结果的确定性较差，应用已减少；肺动脉造影一直被作为“金标准”，但属于有创性检查，应严格掌握适应证；螺旋CT和电子束CT造影能够发现肺段以上的栓子，目前该技术逐渐成熟，在许多医院已成为一线影像学技术。

    高危患者随时有生命危险，需要尽快做出诊断。对于此类患者，单为诊断而言，不推荐测定D-二聚体。此时应首选超声心动图检查，并可做出PTE诊断和指导治疗，待病情稳定后再行相应检查以确诊。而非高危患者，CT肺动脉造影已成为确诊的主要方法。由于此类患者绝大多数并不是真正的肺栓塞，因此指南不建议将CT作为这类患者的一线检查。此时可先测定D-二聚体，如果阴性，结合临床可基本除外PTE；如果阳性，建议再行多层螺旋CT检查，CT结果阴性可以安全除外PTE，但指南仍建议行下肢静脉超声检查。

    总之，尽管近年PTE诊断有了很大进展，但误诊现象仍是一个世界性关注的问题，临床医师应特别警惕与冠心病的鉴别诊断。要做到这一点，我们必须以提高医疗质量为重点，牢固掌握2种疾病的全方面知识，如高危因素、临床表现、心电图、心肌生物标记物等的异同点，并不断学习新的医学知识，才能进一步提高我们的诊治能力。

    参考文献（略）

    文章来源：《临床心血管病杂志》2010年3月第26卷第3期