血糖控制对于接受PCI术患者的意义

    维持正常的血糖水平对于机体保持正常的功能来说至关重要，1998年发表的East－West研究显示，在2194名没有心梗史的人群中，糖尿病患者心脑血管事件的发生风险较非糖尿病者而言大大增加，约5～6倍；对于238名已有心梗史的患者，糖尿病也同样显著增加他们心梗的再发风险和脑卒中件的发生风险。同时Niskanen等长达15年的前瞻性研究进一步发现糖尿病患者的总死亡率和心血管死亡率也大大增加。在基线和5年后及10年后评估两组患者的心血管危险因素发现，2型糖尿病患者与对照组相比总死亡率和心血管死亡率不分男女性别均显著升高。Bartnik M等人发现在冠脉疾病的患者中，31%为已知糖尿病患者，12%为新近诊断的糖尿病患者，另外，还有22%的糖耐量受损者以及3%单纯空腹血糖受损的患者，比例相当的高，这也充分证实了血糖水平与心血管疾病，尤其是冠脉疾病之间的相关关系。随着人们生活方式的改变，在发展中国家，糖尿病患病率在不断攀升。糖尿病可增加心血管疾病危险性，另一方面，心血管疾病又是糖尿病患者最重要的死因，约70%以上的糖尿病患者死于心血管系统疾病。Ryden L等2007年发表于欧洲心脏杂志的文章指出，血脂异常在2型糖尿病患者中较常见。Botnia研究中，4483名35～70岁的男性和女性，其中1697为糖尿病患者、798 为空腹血糖受损。糖尿病患者其低HDL胆固醇（男性， 0.9 mmol/L （35 mg/dL），女性，1.0 mmol/L（39 mg/dL）和/或 血浆高甘油三酯[1.7 mmol/L（151 mg/dL）]的发生率是糖耐量正常的患者的三倍，空腹血糖受损患者其发生率是糖耐量正常患者的两倍；同时，糖尿病患者其高血压发生率是非糖尿病患者的3倍，糖尿病与高血压并存相当常见，这是患者发生动脉硬化和肾功能衰竭的重要原因，高血压合并糖尿病将大大增加冠心病、脑卒中和微血管并发症的危险性。多危险因素干预研究表明，糖尿病可以明显增加高血压患者的心血管死亡风险。这能帮我们更好地理解这些心血管事件的危险因素是怎样因为高血糖水平而联结在一起的。

    DECODA研究是一项在亚洲13家医学中心进行，旨在评估空腹和餐后血糖对糖尿病诊断和心血管危险影响的大型研究。除外空腹血糖的影响，餐后高血糖是全因死亡率、心血管死亡率上的独立危险因素，而空腹血糖水平与全因死亡率、心血管死亡率无关。Funagata研究也阐明，对于临界型糖尿病，与心血管疾病死亡有关的危险因素不是空腹血糖值，而是葡萄糖负荷后2小时的血糖值。综上所述，血糖是心血管疾病的重要危险因素，尤其是餐后血糖，是应当有效干预的。那么，对于因冠脉疾病行PCI术的患者，血糖控制的意义有如何呢？血糖控制的策略是什么呢？

    在AMI患者行PCI术后，尽管手术成功率相似，但与非糖尿病患者相比，糖尿病患者预后不良。糖尿病是AMI患者成功接受介入治疗术后预后不良的独立危险因素。一项探讨血糖异常对PCI术后预后影响的临床研究将849例AMI急诊PCI的患者，分为四个组，无入院高血糖的非糖尿病组、无入院高血糖的糖尿病组、入院高血糖的非糖尿病组以及入院高血糖的糖尿病患者。研究结果显示，入院高血糖PCI患者院内死亡率明显高于入院血糖正常者。SIRIUS研究共纳入原发冠状动脉病变患者1058 例，其中合并糖尿病患者279例。研究表明糖尿病患者较非糖尿病患者在病变部位发生再狭窄的几率明显偏高。另一项研究共纳入1133例糖尿病患者和9300例非糖尿病患者也显示与非糖尿病患者相比，糖尿病患者5年生存率显著降低，心梗、冠状动脉旁路移植术（CABG）和再次PCI发生率显著增高。这些研究充分揭示了血糖水平在行PCI术的患者中是多么的重要。因此，许多学者开始思索如何进行良好的更优的血糖控制，以增加帮助糖尿病患者改善预后。许多关于血糖干预与心血管收益的临床研究应运而生，1970年以来有很多，其中影响最大的包括：DCCT（diabetes control and complications trial）糖尿病控制和并发症试验研究；UKPDS（UK Prospective Diabetes Study ）英国糖尿病前瞻性研究；ACCORD（the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）控制糖尿病患者心血管危险行动；ADVANCE（Action in Diabetes and Vascular Disease）糖尿病和心血管行动； VADT（Veterans Affairs Diabetes Trial）退伍军人糖尿病对照研究。

    DCCT研究以及UKPDS研究提示微血管风险降低与强化血糖控制之间的密切关系，以糖化血红蛋白（HbA1c）为监测指标改善血糖可有效地减少或延缓糖尿病微血管并发症的发生与发展。强化血糖控制至HBA1C至7%以下，甚至更低。DCCT研究表明有CVD风险降低的趋势，然而，随访的结果却是标准治疗组CVD事件有57% 的减少，比强化组42%还要高一些。UKPDS中，显示强化治疗组心血管并发症有所降低，但心肌梗死组的生存分析结果，两组患者患心肌梗死的比例并没有显著的统计学差异（P=0.052）。尽管在两项研究的后期随访过程中，强化降糖组和常规组的HbA1c差异已经消失，但强化降糖组的心血管风险均明显低于常规组，这也证明了血糖控制的记忆效应，即早期降糖可长久获益。糖尿病患者PCI术后血管再狭窄率明显增高，预后较非糖尿病患者差。Corpus等研究发现，良好的血糖控制（糖化血红蛋白≤7.0）可以大大降低靶血管的重建、心绞痛再发率，并降低糖尿病患者PCI术后心血管疾病的住院率，因此对于糖尿病患者，强化治疗使糖化血红蛋白达标后，糖尿病PCI术后患者可以从中明显受益。

    但是强化血糖控制是否能减少心血管事件却一直不明确，争议也一直并存。因为2008年公布的ACCORD、ADVANCE、VADT三项研究结果提出了巨大的挑战：强化血糖控制似乎并不能显著减少心血管事件。其中ACCORD研究采用随机、多中心、双重2×2析因设计，共纳入10,251名2-型糖尿病患者，用于检验强化血糖控制、升高HDL-胆固醇和降低甘油三酯治疗（前提是很好控制LDL-胆固醇和血糖），以及强化血压控制（前提是很好控制血糖）对主要心血管病事件的影响。2001年开始入选病例，计划2009年结束随访，主要结果预计2010年发布。但是，在随访3.5年时，不得不因强化治疗组发生心血管事件较高而叫停，因为强化降糖治疗组患者死亡率显著增加。

    ADVANCE研究中强化降糖治疗仅仅是降低了糖尿病肾脏并发症发生率，大血管事件以及其他微血管事件（糖尿病视网膜病变）并未减少。在VADT研究中，强化血糖控制同样未能降低大血管事件危险性。不仅如此，虽然目前对于严格控制血糖与微血管获益之间的关系几无争议，但VADT研究中强化降糖组微血管事件也未能减少。在上述三项研究中，强化血糖控制组不良反应事件、特别是低血糖发生率均显著增加。对于已经发生器质性心血管疾病的患者而言，严重低血糖事件显然是影响患者预后的重要不利因素。因此，ADVANCE和ACCORD两项大型研究显示，2型糖尿病患者以HbA1c达标为中心严格控制血糖，他们患心脏病和中风的风险并不会降低。然而，出现这样结局的原因也有可能是实验对象的特殊性，以及相对严格的其他危险因素的控制，这可能导致常规治疗组CVD发生率被控制的比较低，从而影响到强化组和常规组之间的真实比较。

    糖尿病患者较非糖尿病患者在PCI术后可能会面临更高的死亡率，更高的再狭窄率，增加的血栓发生率以及重复的血管重建术等。负荷后高血糖是支架内再狭窄的独立危险因素，IGT阶段的负荷后高血糖即可对支架置入的预后产生显著影响。我们应该何去何从呢？

    我们要很好的控制患者的血糖水平，但血糖的强化治疗并不意味着血糖越低越好。一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件，可能会抵消一生血糖维持在正常范围内所带来的益处。低血糖是冠心病患者全因死亡率和癌症死亡率增加的重要因素。低血糖与心脏缺血显著相关，同样会导致严重心血管事件发生风险增加。

    对所有上述大型研究的体会是，导致强化血糖控制无法体现其显著降低心血管事件的原因可能在于实施措施，而不是强化控制血糖达标。PCI术后的血糖管理至关重要，血糖管理应该包括，正确的健康教育，从饮食、运动、控制体重、正确用药以及积极监测等几个方面着手，我们应该寻求更合适的降糖策略，达到安全有效控制血糖，以降低心血管事件发生风险，从而使糖尿病患更获益。

    文章来源：心血管成都论坛