具有不同临床特征的多支血管病变患者的血运重建策略

安贞医院 马长生，张新勇

    多支血管病变介入治疗成功与否，与患者本身的病变及临床特征有密切的关系。下面就具有不同临床特征的多支血管病变介入治疗的策略选择分述如下。

    1　高龄患者

    除作为冠心病和并发症发生的一个危险因素外，更是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）术后预后的重要预测因素。在美国心肺血液研究所（National Heart Lung and Blood Institute，NHLBI）注册研究中，高龄患者（＞ 80岁）合并3支血管病变的发生率是年轻患者（＜ 65岁）的将近2倍（38% vs 20%）。高龄患者与年轻患者相比，动脉钙化病变发生率高（40% vs 20%），且行多支血管PCI的比例高（40% vs 30%）。大量临床试验把 ＞ 75岁的患者作为排除标准，老年患者的情况有时只能根据试验结果进行推断。虽然冠状动脉外科治疗对于80多岁的高龄患者较为安全，但住院期间病死率（9%）和术后卒中发生率（5%）较高^[1] 。因此，经皮血运重建对于老年多支血管病变患者可能是较好的选择。但是PCI治疗有益的证据还不充分，并且多重抗血小板治疗有较高的出血风险，这都还困惑着老年患者对PCI的选择。Klein等^[2]对美国国家心血管注册研究（the national cardiovascular data registry，NCDR）中超过8 000例接受PCI治疗且平均年龄为83岁的老年患者进行了分析，发现有较高的操作成功率和较低的病死率。75%的患者置入支架，其中多支血管病变行支架置入者占35%，造影成功率为93%。在该注册研究中接受PCI治疗的主要为急性心肌梗死（33%）和不稳定型心绞痛（56%）患者，稳定型心绞痛患者仅占11%。当药物治疗不能控制心绞痛症状时，PCI治疗有较高的成功率并且超过90%的长期存活者拥有令人满意的健康状态和生活质量^[3] 。

    高龄患者与年轻患者相比PCI术后有更多的手术并发症并且长期预后较差。Sadeghi等^[4]对将近1 400例年龄 ≥ 80岁的接受PCI治疗的老年患者应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂安全性进行了评估。使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂的患者出血倾向（26% vs 20%）和大出血并发症（7.8% vs 4.2%）发生率明显高于未使用者，但是与输血和颅内出血危险增加无关。接受PCI治疗的老年患者（＞ 65岁）住院期间的死亡率（4.6% vs 0.6%）和1年的病死率（11% vs 2.1%）明显高于年轻患者^[5] 。入选的急性心肌梗死患者接受 PCI治疗后住院期间的死亡率达到14%，心源性休克患者则高达43%^[2] 。目前缺乏接受多支血管PCI和单支?血管PCI治疗的老年患者的对比资料，尽管多支血管病变患者发生不良事件的危险性增高，但仍可能小于接受CABG的患者。

    2　左心功能不全患者

    接受PCI治疗的患者中，5%～15%有左心功能不全（EF ＜ 40%） ^[6] 。Le Feuvre等^[7]对194例接受PCI治疗的多支血管病变患者进行了7年随访，发现左心功能不全是心源性死亡的唯一独立预测因素。同样，O’Keefe等^[8]对700例接受PCI治疗的多支血管病变患者进行了随访，发现左心功能不全（EF ＜ 40%）是住院期间病死率和长期预后的重要预测因素。左心功能基本正常患者的5年生存率明显高于左心功能不全的患者（89% vs 81%，P ＝ 0.05）。Ellis等^[9]报道了对350例接受PCI治疗的多支血管病变患者的2年随访结果，发现左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＞ 40%与患者的总生存率显著相关。对于高危患者无论采用何种血运重建方式，生存率的获益似乎主要与存活心肌的数量有关。Allman等^[10]在对接受血运重建后的左心功能不全患者的存活心肌状况进行荟萃分析时发现，只有保留有存活心肌的左心功能不全患者能从血运重建中获益。左心功能基本正常的患者对于急性并发症耐受力更强，并且住院期间的预后较好。严重左心功能不全的患者残余存活心肌不能耐受球囊扩张导致的短暂缺血和急性血管闭塞。

    3　糖尿病患者

    接受血运重建的患者中，糖尿病患者占20%～25%。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者多为弥漫性病变、多支血管病变并伴有左心功能不全^[11，12] 。糖尿病患者中的3支血管病变发生率明显高于非糖尿病患者（44.7% vs 25.4%，P ＝ 0.002） ^[12] 。BARI研究^[13]中比较了PCI和CABG对多支血管病变的疗效，发现在糖尿病患者中接受外科血运重建的患者生存率较高。分入经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）组和CABG组的糖尿病患者的5年生存率分别为63.5%和80.6%。这种优势在至少有1支乳内动脉作为移植血管的患者中更为明显。因此，美国心脏病学会／美国心脏协会（ACC/AHA）把多支血管病变伴有左前降支（left anterior descending，LAD）近段明显狭窄和糖尿病的患者作为PCI的Ⅱb类适应证^[14] 。但是，ARTS研究^[15]把入选的208例伴有糖尿病患者随机分入PCI组和CABG组，随访5年发现2组的生存率无显著性差异。药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）的使用可以减少不同亚组患者（包括糖尿病）的再狭窄的发生率。早期资料显示糖尿病患者使用雷帕霉素洗脱支架（SES）和紫杉醇洗脱支架（PES）可以几乎达到与CABG一样减少再次血运重建的效果。但这种观点还有待相关随机试验结果的支持。正在进行中的FREEDOM试验是一项多中心、前瞻性研究，将进一步评价糖尿病合并多支血管病变使用SES和CABG的疗效。

    4　肾功能不全患者

    血液透析患者中50%的死亡原因是心脏疾病导致的。特别是对于严重肾功能不全患者，造影发现 ＞ 70%的患者有冠脉多支血管病变^[12，16] 。严重肾功能不全常见于高龄、女性、糖尿病和高血压患者，此外常合并多支血管病变、静脉桥病变、复杂病变或以前接受过多次经皮冠脉腔内旋磨术。Best等^[17，18]根据PRESTO研究分析了肾功能不全的严重程度和心血管疾病预后之间的关系。研究发现，血肌酐清除率（Ccr）≥ 70 mL/min的患者（n ＝ 2 558），PCI术后1年的病死率为1.5%；Ccr在0～69 mL/min的患者（n ＝ 1 458），术后1年的病死率为3.6%；Ccr在30～49 mL/min的患者（n ＝ 828），其病死率为7.8%；Ccr ＜ 30 mL/min的患者（n ＝ 141）的病死率为18.3%。

    慢性肾功能不全对多支血管病变患者的影响主要有以下两个方面：一方面增加心血管病死亡的危险性而影响患者的长期预后，另一方面对比剂肾病可能加重肾功能恶化。接受对肾功能有影响的药物治疗的患者，要对所用药物进行适当调整。小分子血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、肝素等抗血栓药物通过肾脏排泄。普通肝素通过测定部分活化凝血活酶时间或活化凝血时间易于监控和调整，因此与低分子肝素相比可能是较好的选择。慢性肾功能不全患者为避免发生对比剂肾病最好采用分期介入治疗。

    5　急性心肌梗死患者

    多支血管病变是ST段抬高性心肌梗死患者死亡率增高和左心收缩功能减弱的重要预测因素^[19，20] 。几乎一半的急性心肌梗死患者有多支血管病变。在支架置入前的时代，球囊扩张成形术由于血栓和夹层的形成有较高的急性血管闭塞发生率。因此，这导致在急性心肌梗死患者的处理中只关注与梗死相关的动脉。急性心肌梗死合并多支血管病变患者与合并单支血管病变患者相比在随访的前30天有较高的死亡率（7.5% vs 2.5%，P＝ 0.005）和心肌梗死再发生率（3.2% vs 0.6%, P＝0.02）^[21，22] 。另外，接受PCI分期治疗的患者出院后1年的心肌梗死再发生率明显高于仅梗死血管接受PCI治疗的患者（15% vs 2.8%, P ＜ 0.001）。尽管心肌梗死治疗取得了多方面的进展，介入治疗技术也有了很大的提高，但对MI患者行即刻多支血管PCI治疗仍不安全。指南还是把急性心肌梗死患者的非梗死血管的PCI治疗作为Ⅲ类适应证^[23] 。

    急性心肌梗死患者的所有冠脉（包括非罪犯血管）的TIMI血流明显低于正常。非罪犯动脉血流校正后的TIMI帧数（corrected TIMI frame count，CTFC）平均值明显高于无心肌梗死患者（30.9 ± 15.0 vs 21 ± 3.1，P ＜ 0.000 1）^[24]。急性心肌梗死患者的非罪犯血管闭塞的严重程度也是不断变化的。Hanratty等^[25]对比了急性心肌梗死患者接受导管治疗时的造影结果与术后6个月随访的造影结果。观察发现有大约1/5的非罪犯血管在心肌梗死期间有直径 ＞ 50%的狭窄，而在随访期间造影发现狭窄 ＜ 50%。心肌梗死期间过高估计血管狭窄的严重程度或血管紧张性增高引起的血管收缩可能导致不必要的血运重建。

    与之相反，急性心肌梗死伴发心源性休克的患者是唯一能从PCI完全血运重建中获益的亚组。SHOCK研究发现，年龄 ＜ 75岁的患者早期接受血运重建（无论PCI或CABG）后30天的病死率明显降低（41.4% vs 56.8%，P ＝ 0.01）^[26]。对于缺血是由多支血管病变引起和非罪犯血管出现高度代偿性收缩的患者，进行多支血管的血运重建是有益的^[27] 。ACC/AHA指南把急性心肌梗死合并心源性休克的患者作为多支血管PCI治疗的Ⅰ类适应证。

    6　不稳定型心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死患者

    不稳定型心绞痛伴有多支血管病变患者的处理不同于ST段抬高的心肌梗死患者。ARTS试验[28]的亚组比较了不稳定型与稳定型心绞痛患者接受多支血管血运重建的效果。1年随访发现，两组之间的心肌梗死发生率（5.2% vs 5.1%）、死亡率（2.7% vs 2.4%）、再次血运重建率（16.8% vs 16.9%）均相似。在TARGET研究^[29]中对接受多支血管血运重建与单支血管血运重建的急性冠脉综合征患者1年的随访发现，两组的病死率和靶血管血运重建率（target vessel revascularization，TVR）相似。多支血管血运重建组有较高的围手术期心肌梗死发生率（HR 1.47；95%CI 1.12～1.92；P ＝ 0.005）。以上两项研究表明接受多支血管血运重建与接受单支血管血运重建的不稳定型心绞痛患者具有相似的长期预后。同样，Brener等^[30]对比了利用Aggrastat心绞痛治疗中的介入治疗或保守治疗成本研究－心肌梗死的血栓形成（treat angina with aggrastat and determine cost of therapy with an invasive or conservative strategy-thrombolysis in myocardial infarction 18 trial，TACTICS-TIMI 18）研究中急性冠脉综合征合并多支血管病变患者接受多支血管PCI治疗与仅罪犯血管接受PCI治疗的安全性和有效性。接受多支血管PCI治疗组患者与仅罪犯血管接受PCI治疗组的患者30天和6个月有相似的死亡率和心肌梗死发生率，但多支血管PCI治疗组在6个月时的再次血运重建率明显低于后者（1.5% vs 6.3%）。急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者接受单支或多支血管PCI治疗，由于其手术成功率较高，发生术后并发症和死亡的危险较低，被扩张血管有利于恢复中到大面积存活心肌（通过非侵入性检查确定）的供血而被ACC/AHA指南作为Ⅰ类适应证^[31] 。

    总之，冠脉多支血管病变的治疗并不是简单的建议就能解决的。对每一个接受血运重建治疗的多支血管病变患者应仔细评价他们的获益风险比，选择合适的血运重建策略。
 
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    文章来源：中国医学前沿网