我国高血压防治现状和策略

卫生部心血管病防治研究中心中国医学科学院阜外医院 王 文

    我国现患高血压2亿人，由于人群高血压患病率的不断升高和防控力度不够，我国高血压人群的知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平。对于像高血压这样的群体性慢性病，应当采取全人群，高危人群和患者相结合的防治策略，构建高血压防控的社会系统工程。政府主导，制定适当的政策，担负起领导防控高血压的作用；学术团体及社会团体发挥专业优势，制定指南，培训指导；媒体积极宣传健康知识和防治知识：企业积极支持培训教育。

    1、我国高血压的流行状况和趋势

    自1959年以来.我国进行了4次高血压抽样调查。1959年、1980年、1991年和2002年调查表明，我国人群高血压患病率呈持续增长趋势。2002年我国成人高血压患病率为18.8%，当时估算全国高血压1.6亿人。2006年中国心血管病报告根据2002年的患病率和2006年的人口数，估算高血压现患人数为2亿.每年新增加1000万高血压患者。近2～3年，我国局部地区进行了高血压人群调查，发现成人高血压患病率迅速增长，河北城市为25%。农村达29%，江苏为24%，辽宁农村超过30%。现有资料分析，按每年增加0.8%计算，估计我国成人高血压患病率达到24%左右。如不采取有效措施，预期未来10年，我国人群高血压患病率将继续增加，患病率超过30%，高血压患者达到3亿。

    我国学者近期研究表明，全国每年有230万人的死亡与血压升高有关。我国每年死于心血管病300万人，2/3与血压升高有关，可见高血压在我国心血管病死亡中的权重何等重要。

    2 我国高血压防治现状

    总体上讲，我国高血压防治工作取得较大成绩。受到国际同行认可，但防治形势依然严峻。

    2.1 政府日益重视高血压防治

    解放以来，党和政府日益重视人民健康，采取有力措施控制或消灭了部分传染病，传染病的病死率从解放初期的首位降到目前的第6位，取而代之的是慢性病（心脑血管病、肿瘤、呼吸系统疾病等）。根据2007年中国心血管病报告表明，我国慢性病死亡占总死亡原因的80%以上，其中心脑血管病占36%～40%，肿瘤占22%。

    我国心血管病患者至少2.3亿，其中高血压是最常见的慢性病之一，是心脑血管病及肾脏病最主要的危险因素之一。我国每10个成人中，就有2人是高血压患者。高血压直接医药费每年400亿元人民币，居脑卒中负担之后的第2位。

    政府已经看到了高血压的巨大危害和负担，是我国公共卫生的重要问题。1998年，我国政府在国际上较早确定了全国高血压日，每年10月8日举行高血压日大型活动。每年确定一个高血压日主题，围绕主题在全国开展活动，大大提高了公众对高血压的认识。人群高血压知晓率从1980年的26%，提高到2002年的30%，治疗率也从17%提高到25%，控制率从4%提高到6%。尽管绝对数值仍处于较低水平，但已经有较大进步。我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率低的原因是多方面的，主要与人群没有定期测量血压有关，致使大批新生高血压患者不知道自己总高血压，当然更谈不上治疗和控制问题。

    2.2 我国高血压治疗研究的证据

    自1986年（七五攻关课题）以来，我国先进行了七•五、八•五、九•五、十•五、十一•五大型高血压研究课题。其中有代表的我国独立完成的随机对照试验有老年收缩期高血压（Syst-China），老年高血压治疗研究（STONE），成都高血压干预研究（CINT），非洛地平减少高血压并发症研究（FEVER）、脑卒中后降压试验（PATS）；此外还有与国际合作，但在中国完成病例研究的大型试验有：心脏研究-I（CCS-1），中国心脏研究-Ⅱ（CCS-2）、中国高血压综合防治研究（CHIEF）等。我国作为主要合作研究中心参加的国际多中心临床试验有： 国际脑卒中培哚普利预防再发研究（PROGRESS），降压降糖预防糖尿病血管事件研究（ADVANCE），高龄老年高血压降压治疗研究（HYVET），相关研究有HOPE-3、CREAT、WAVE等。上述研究得出以下结果：① 老年收缩期高血压，老年高血压治疗研究。成都高血压干预研究，非洛地平减少高血压并发症研究4项降压试验结果表明，钙拮抗药治疗高血压患者可明显减少脑卒中事件.与安慰剂比较，可减少脑卒中相对风险40%～50%；并减少其他心血管风险。②脑卒中后降压试验和国际脑卒中培哚普利预防再发研究两项脑卒中二级预防的降压试验均表明，中国国际脑卒中培哚普利预防再发研究（PROGRESS-China）表明降压治疗对中国1 520例患者的效果更佳；脑卒中后降压试验研究提示利尿药可减少脑卒中再发。③卡托普利早期治疗急性心肌梗死患者可减少总死亡或心力衰竭事件。④急性心肌梗死早期静脉注射B受体阻滞药美托洛尔5 mg×3次，对中国人不适合，尤对高龄、心动过缓，心功能不全的患者不利。⑤对体质尚可的8O岁以上高龄高血压患者，当其收缩压＞160 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）时口服缓释吲哒帕胺1.5 mg/d，可明显减少脑卒中风险及总死亡风险。⑥对伴有心血管病危险因素的2型糖尿病，降压治疗取得的净效益优于强化降糖治疗。同时也提示糖尿病的治疗更复杂，可能需要综合干预，如降压，降糖，调脂，抗血小板治疗等。⑦华法令抗凝治疗的国际标准单位，中国人比西方人要小些。⑧ 中国高血压综合防治研究阶段分析提示初始小剂量两种药联合治疗，可改善高血压控制率。

    2.3 我国原发性高血压社区管理

    2005年以来，卫生部心血管病防治中心组织实施了《全国高血压社区规范化管理》项目。我们采用简化的统一教材在全国20个地区的2000个社区卫生服务中心（站）培训了6000余名社区医生，管理了20余万例社区高血压患者。管理满1年患者血压控制率由22%提高到60%～70%。该项目由当地卫生行政部门，疾病控制中心，社区卫生服务中心有关医院专家组成高血压防治联合体总结出政府主导，专家培训指导，疾控中心协调，社区卫生机构实施为高血压基层防治的有效模式。项目做到政府满意。患者满意，社区满意。不仅有效控制了高血压，也为缓解老百姓看病难作了有益探索。浙江、江苏、山东、河北、广东、甘肃等省市在高血压社区管理方面均做出积极努力和较大贡献。我们走访了东西南北近百家社区和乡村卫生机构.看到了基层的实际现状，初步了解基层卫生机构和医生的基本情况，为基层高血压防治的计划和基层指南的制定提供了参考。

    2.4 高血压疾病管理模式

    上海和浙江进行了高血压疾病管理模式的探讨。设立疾病管理员岗位，由管理员定期与高血压患者联络。了解其病情和治疗情况，并指导生活方式，进行健康教育。经过量化评估、管理后患者的行为和治疗效果均有一定程度的改善，取得可喜成绩。

    3、我国高血压防治的策略和措施

    我国高血压防治的策略是全人群.高危人群和患者防治三结合。对全人群要进行健康教育，避免危险因素的产生：对高危人群倡导健康生活方式，加强教育，指导其改变不良生活方式，戒烟、限酒、限盐、合理饮食、适当运动。以预防高血压的发生；对高血压患者要重点管理.同时进行非药物和药物疗法。要坚持长期的规范化治疗，降压治疗要达标，减少心脑血管病的发生危险。

    我国高血压防治的具体措施建议如下：

    3.1 政府将高血压为代表的慢性病纳入政府和基层卫生事业的常规工作

    新医改方案中，高血压管理已纳入社区卫生服务范围，要求社区卫生服务机构管理高血压患者，考核合格后予以经济补偿。卫生部2020年健康中国计划将高血压、糖尿病预防和治疗纳入重要计划。我国心血管病中长期规划，把高血压防治作为心脑血管病防治的切入点和重点工作。在政府主导下，制定高血压防治的规划和具体计划，并进行科学的考核。

    高血压是群体性最常见的慢性病和心脑血管病最主要的危险因素之一，其主要并发症是脑卒中、心脏病和肾脏病。要遏制心脑血管病的增长态势，必须从控制高血压人手。政府主导是高血压防治的关键。政府制定一项正确的政策，可造福于广大患者。建议对中西部农村高血压患者免费提供最基本的安全有效廉价的降压药。

    3.2 利用媒体等形式向公众积极宣传高血压知识和测量血压的意义

    建议正常成人每2年至少测量血压1次，利用体检，咨询等机会测量血压。35岁以上就诊患者实行首次门诊血压测量制度，即35岁人群，不论因何原因就诊，均应测量血压。测量血压是一种比较容易掌握的技术，也容易操作。测量血压可将高血压检测出来.提高高血压知晓率。

    3.3 高血压的管理应规范化

    将高血压检测出来后.基层卫生机构要按中国高血压防治指南的要求进行诊断评估，明确诊断后规范化管理和治疗。按患者危险程度简化分为低危、中危、高危3层，分别进行一、二、三级管理，血压稳定后分别每3、2、1个月各随访1次。每次随访要询问病情和降压反应，确定治疗方案或维持治疗。有的地区仅仅对现患高血压实行每年4次的血压测量，不进行科学管理和规范治疗，没有明确的降压目标。这种不规范管理的效果很差.起不到防控高血压的作用，且浪费了有限的医疗资源。

    3.4 高血压的规范化治疗

    高血压治疗包括非药物疗法和药物疗法。非药物疗法包括限盐，戒烟限酒，合理饮食，适当运动。心理平衡。针对患者的主要问题，进行相应的改善措施。肥胖者减肥，过量饮酒者限酒。规范化药物治疗是血压达标的关键。大多数高血压患者需要长期治疗。选择的降压药物有钙拮抗药，血管紧张素转移酶抑制药（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB），利尿药，13受体阻滞药及固定复方制剂等。根据病情和患者具体情况选择适合该患者的降压药。降压治疗要达标。

    3.5 贯彻落实《中国高血压防治指南》到基层

    我国高血压患者的大部分应在社区和乡村卫生机构就诊。基层是高血压防治的主战场，基层医生是高血压防治的主力军。基层医生的高血压防治知识和技能水平与提高高血压控制率密切相关。2010年初开始，全国社区或乡村卫生机构应贯彻执行卫生部疾控局，卫生部心血管病防治研究中心（国家心血管病中心），中国高血压联盟共同制定的2009年基层版《中国高血压防治指南》（简称基层指南）。基层指南简明易懂，操作性强，适用于我国社区和乡村。首先要分期分批培训基层医生，让基层医生掌握高血压的防治知识和技能。主要掌握血压测量技术，高血压诊断评估标准，分级管理方法和规范化治疗的技能。合理使用常用降压药：降压治疗要达标，倡导对高危患者或血压水平≥160/100 mmHg者，开始即用小剂量两种药联合治疗，使患者长期血压达标，最大限度减少心脑血管病的发生和死亡风险。

    2010年下半年，将发布2010年《中国高血压防治指南》（简称中国指南），建议和希望各地卫生部门，学术团体，医疗机构，媒体积极宣传推广落实，有社会责任的企业积极参与和支持。

    国外指南的先进理念可以在专家层面进行研讨，但不建议在基层宣传国外的高血压指南，尤其是不符合中国国情的外国指南，避免使基层医生无所适从，引起高血压管理尤其是操作程序的混乱，造成不良影响。

    3.6 加强对高血压患者的健康教育和自我管理

    开展各种新式的高血压患者教育。提高对高血压危害的认识，提高防治知识。同时倡导患者自我管理，改善治疗的主动性和依从性。

    文章来源：《岭南心血管病杂志》2010年2月第16卷第1期