急性ST段抬高型心肌梗死择期PCI新定义

——及时溶解血栓开通冠脉

张步春 综述   徐亚伟 审校

    新的择期PCI定义指：溶栓治疗后3～24 h内进行血管造影，必要时经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。一些研究结果和荟萃分析提示^[1-4] ，溶栓治疗后24 h内行PCI获益大于单纯溶栓治疗，同时风险并未增加。2008年欧洲ECS的PCI指南支持溶栓后24 h常规行血管造影和PCI（ⅠA）^[5] 。我国《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（修订版）》^[6]也认为，基于“时间就是心肌”的原则，以及临床中存在PCI延迟的状况，对于PCI明显延迟的患者，可以考虑在尽早溶栓治疗后，择期进行血管造影，并结合临床情况决定后续治疗。

    2009年美国STEMI指南中，对最适合转运行择期PCI患者作了明确说明：高危患者、溶栓治疗出血风险高、症状发作4 h后就诊的患者。低危患者也应在溶栓后考虑转送，特别是症状持续，怀疑溶栓失败者^[7] 。

    1、溶栓成功后择期PCI与单纯溶栓治疗比较

    对于溶栓成功的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，若病情稳定，未出现复发心肌缺血，以往的观点认为立即PCI（24 h内）和延迟PCI（1～7 d）不能获益，可能增加PCI并发症，建议冠状动脉造影和PCI应在发病10～14 d后进行。根据近年来发表的随机临床试验（SIAM Ⅲ、GRACIA-1、CAPITAL-AMI和LPLS）结果，2005年ECS的PCI指南推荐溶栓成功后24 h内常规行血管造影和PCI（无论是否有心绞痛／心肌缺血），建议级别为ⅠA类^[5] 。这一策略显著减少了溶栓成功后的再梗死率。CAPITAL研究^[3]证实全量溶栓后立即PCI较单纯溶栓在高风险的STEMI患者中减少了再缺血的风险，同时没有增加大出血的并发症。溶栓后早期PCI和溶栓后选择性PCI对急性心肌梗死（AMI）患者预后的影响是否不同?SIAM Ⅲ研究结果显示早期介入组复合终点发生率（25.6%）显著低于选择介入组（50.6%，P=0.001），术后2周左室功能亦优于选择介入组（56.7%±11.5%对52.5%±13.1%，P=0.037）。两组大出血并发症发生率无差异（P=0.374）^[8] 。GRACIA-1研究^[4]表明了溶栓后支架置入的可行性和安全性。研究入选500例应用重组组织型纤溶酶激活剂溶栓治疗的STEMI患者，随机分为溶栓24 h内PCI治疗组（n=248）或保守治疗组（n =252）。溶栓后PCI组80%的患者（n =199）植入支架，6例实施冠脉旁路移植术（CABG）；保守治疗组有51例在住院期间行血管再通手术。30 d时，虽然血运重建率如同所预期在保守治疗组较高，但两组之间死亡、再梗死或血运重建的综合比率无差异。随访1年时，溶栓后PCI组患者复合终点（死亡、再次心肌梗死或血运重建）较保守治疗组低[9%对21%，HR：0.44（95%CI：0.28～0.70），P=0.0008]，并趋向于死亡或再梗死发生率降低。此外，两组大出血或血管并发症无显著差异。Di Mario等^[2]也做了相似的研究，600例≤75岁的高危患者，给予半剂量瑞替普（reteplase）、阿昔单抗（abciximab）、肝素和阿司匹林治疗，随后随机分为立即转运行PCI组（n=299），或单纯溶栓治疗及必要时补救PCI治疗组（n=301）。主要观察终点为30 d时死亡、再次心肌梗死或难治性缺血的复合终点。溶栓后立即PCI组有289例患者行血管造影，255例接受了PCI。单纯溶栓治疗组有91例患者（30.3%）进行了补救性PCI。溶栓后立即PCI组有13例发生主要终点（4.4%）事件，单纯溶栓组为32例（10.7%，P=0.004）。大出血和卒中的发生情况在两组无统计学差异（P=0.50）。此外，溶栓后立即PCI组患者平均住院7 d，短于单纯溶栓组的9 d（P＜0.001）。2009年报道的TRANSFER—AMI试验结果，为我们重新区分溶栓后择期PCI和易化PCI的概念提供了新的思路。TRANSFER-AMI研究试验共入选了1059例初诊医院不具备导管介入条件的急性STEMI患者，所有患者距发病均＜12 h。患者在给予tenecteplase静脉溶栓后随机分为两组，一组患者在溶栓治疗后无论成功与否均即刻于6 h内转至有条件的医院进行急诊导管介入（介入治疗组， n=522），而另一组则继续观察，如提示溶栓成功则择期再行PCI，失败者则再转至具备导管条件的医院进行补救性PCI（传统治疗组，n=508）。试验的主要有效性终点为30 d内的复合终点（包括死亡、再梗死、再缺血、心力衰竭及休克），次级有效性终点为6个月及1年的死亡及再梗死。安全性终点为出血的发生率。结果显示介入治疗组复合终点的发生率明显低于传统治疗组，分别为10.6%和16.6%（P=0.0013）。两组患者出血的发生率无统计学差别^[9] 。作者分析试验结果时指出，溶栓时间窗、溶栓和／或抗栓药物的选择是影响溶栓后PCI疗效的主要原因。首先，早期单纯经皮冠脉成形术（PTCA）后靶血管再闭塞的风险很高，而随着支架、血小板糖蛋白（GP）Ⅱ b／Ⅲa受体拮抗剂及噻吩吡啶类药物的应用，PCI后再闭塞的危险显著下降。其次，由于采用了更小直径的穿刺鞘和经桡动脉途径介入治疗（TRI），以及小剂量新型溶栓药物的应用，均使PCI后出血的风险显著降低。另外，TRANSFER-AMI试验对溶栓后PCI时间窗的选择与以往不同也是该试验取得成功的原因之一。基于近年来针对溶栓后PCI进行的一系列临床试验的结果，溶栓后2 h内实施PCI由于纤溶活性的持续存在可能导致出血风险增加，而超过24 h后实施PCI则可能导致梗死相关血管再闭塞的风险增加。溶栓后PCI的最佳时间窗应是溶栓后2～ 24 h，最好在溶栓后6 h左右。参考近年ASSENT-4试验和FINESSE研究等临床试验证据，2009年美国ACC／AHA STEMI指南则不建议使用易化PCI（facilitated PCI）和补救PCI的概念^[7] 。

    2、溶栓后择期PCI与直接PCI比较

    GRACIA-2研究^[10]比较了溶栓后3～12 hPCI和直接PCI结果，该研究共入选212例STEMI患者，随机分入直接PCI组（n =108）和溶栓后早期PCI组（n=104）。主要终点为6周后左室功能和心肌梗死的范围，次要终点为急性期出血的发生率和复合终点（死亡、再次心肌梗死、致残性卒中或血管再通治疗）。结果显示，溶栓后早期PCI组心外膜和心肌再灌注情况显著优于直接血管成形术组（21%对6%，P=0.003）。两组发生心肌梗死的面积比较（P=0.11）、左室功能、出血情况和临床终点相似（P＞0.05）。结果显示，溶栓后早期PCI有助于心肌灌注。2009年CAPTIM 试验5年随访结果显示院前溶栓后PCI和直接PCI之间无显著差异，此外，距发病< 2 h患者院前溶栓，5年死亡率更低^[11] 。

    3、小结

    近期临床研究结果显示，溶栓后24 h内行PCI可以降低终点事件发生率，且不增加出血风险，根据这些研究结果，溶栓后似应常规行PCI，但行PCI的最佳时机尚需进一步研究验证。

    参考文献（略）

    文章来源：《国际心血管病杂志》2010年5月第37卷第3期