关爱女性，关注女性心力衰竭

中国医学科学院北京协和医院 张抒扬

    在过去很长一段时间里，临床证据更多地强调了男性心血管疾病的高风险和高发病率等，而最新统计资料表明，在心力衰竭（心衰）患者中，女性患者占大多数（美国心衰患者中女性占50%~55%）。在2009年的一项报告中，研究者统计了在首发心肌梗死（心梗）后5年内心衰的发病率，在40~69岁和≥70岁两个年龄组中，男性为7%、22%，而女性为12%、25%。2003年一份流行病学调查结果显示，我国女性心衰的患病率高于男性（1.0%对0.7%）。

    危险因素

    研究显示，在心衰患者中，高血压患病率女性高于男性，而冠心病患病率男性高于女性，提示性别差异起到重要作用。

    高血压是女性心衰的最重要危险因素，冠心病是男性心衰最重要的危险因素，而肥胖和糖尿病作为共同的危险因素，无明显性别差异。有趣的是，赛塔罗（Setareh）等的研究表明，抑郁是老年女性发生心衰的独立危险因素，而在老年男性中无显著差异。

    临床表现

    心衰患者心脏射血分数的性别差异引起了广泛关注。马苏德（Masoudi）和扬西（Yancy）等进行的研究一致表明，在女性心衰患者中，心脏射血分数保留者比射血分数下降者的比例要高。这与传统的、基于男性患者的研究结果大相径庭。为何女性患者保留射血功能更多？

    动物试验和人群观察数据提示，女性的心脏对增大的后负荷有更强的适应能力，也许能部分解释其对射血功能地保护。虽然雌激素在其中的作用并不清楚，但绝经前女性的心脏射血功能确实得到了更好保护。不容忽视的是，在射血功能尚可的伪装下，心脏结构的重塑已在悄悄进行。

    过去大多数心衰临床研究仅入组了射血分数下降的患者，而大部分女性患者保留了射血功能，对于这部分患者，这些临床研究的结果是否真正适用，值得探讨。

    治疗

    β受体阻滞剂 β受体阻滞剂的应用相关证据较多。3项研究（CIBISⅡ、COPERNICUS、MERIT-HF）显示，与安慰剂组相比，女性服用β受体阻滞剂死亡相对危险度分别为0.52、0.65和0.91，男性分别为0.71、0.65和0.65。对上述3项研究进行荟萃分析，β受体阻滞剂可使男性死亡相对危险度下降34%，女性下降31%，并均有显著意义，提示β受体阻滞剂对女性和男性的疗效相当，其有效性得到充分肯定。

    ACEI 在与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）相关的大型研究中，女性所占比例较小，临床证据尚不充分。

    左室功能障碍研究（SOLVD）随访12年的结果显示，依那普利对女性无显著生存获益。

    一项纳入5项大型临床研究的荟萃分析显示，与安慰剂组相比，ACEI组男性死亡相对危险度为0.79，95%可信区间（CI）为0.72~0.87，有显著性意义；而女性的相对危险度为0.85，95%CI 0.71~1.02，无显著性意义。该结果提示，ACEI治疗的性别差异值得深入探讨。

    ARB 坎地沙坦对慢性心衰患者发病率和死亡率影响研究（CHARM）表明，在预防心血管疾病死亡和住院上，坎地沙坦对男女性作用相当。

    一项对万余例患者（50%女性）进行的研究发现，和ACEI相比，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可使女性有31%的生存获益，而男性无显著获益。但另一项对左室射血分数＜40%的老年患者进行的研究中，对氯沙坦和卡托普利进行一对一疗效对比分析未发现二者有显著差异。二者结果的迥然不同是否源于前者纳入病例中包含了相当一部分射血分数保留的女性心衰患者？后续研究需深入探讨。

    洋地黄 DIG试验证实，地高辛对降低心衰死亡率和住院率无显著影响。另外，在DIG试验的亚组分析中，女性地高辛治疗组的各因素死亡风险显著升高，并导致了更高的住院率。事后（Post hoc）分析证实，女性的血浆地高辛浓度高于男性，这可能是造成上述结果的原因之一。对女性心衰患者使用地高辛，应更加慎重。

    NT-proBNP 对心力衰竭治疗的指导价值

    传统心衰治疗是根据症状选择药物，近年来对N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）的研究为治疗提供了更广阔的思路，用NT-proBNP的浓度来指导临床治疗的研究取得了有意义的结果。

    菲斯特（Pfisterer）等研究发现，与临床症状指导治疗组相比，BNP指导治疗组无住院生存期明显延长。

    2010年一项荟萃分析纳入8项临床试验，结果显示，BNP指导治疗组比症状指导治疗组死亡率下降。分析还显示BNP组患者有更多的药物调整，更多患者达到β受体阻滞剂和ACEI的目标剂量。

    故作者推测，BNP组降低死亡率的原因可能是有效药物用量的增加。其中的两项研究显示，75岁以下人群获益显著，而75岁以上人群获益并不显著。NT-proBNP相关研究需进一步深入，客观治疗指标对老年患者尤为重要。

    预后

    在心衰患者中，与男性相比，女性的死亡风险约降低15%~20%。

    莱维（Levy）、巴克尔（Barker）和罗杰（Roger）等进行的研究一致表明，女性患者30天、1年和5年的死亡率均低于男性。

    格里（Ghali）总结了2708例心衰患者的预后（Best研究），在非冠心病心衰、左室射血分数（LVEF）≤20%、LVEF>20%、纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅲ级、合并糖尿病及未合并糖尿病亚组中，女性生存率明显高于男性，而在冠心病心衰和NYHA Ⅳ级亚组，男性预后优于女性。

    沙阿（Rashmee U Shah）等推测，女性生存率高于男性的原因是非缺血因素的死亡率低于缺血因素，而前者是女性心衰的首要因素，后者是男性心衰的首要因素。进一步分析其更深层的原因，可能和女性心脏射血功能保留密切相关。

    心衰-糖尿病相互作用对女性影响更大

    2007年，艾哈迈德（Ahmed）等研究发现，在女性心衰患者中，糖尿病组比非糖尿病组死亡率显著升高，而这一现象在男性患者中并不明显。但对心脏射血分数下降的女性心衰患者，合并糖尿病并未增加死亡率，提示这一相互作用可能仅限于射血分数保留的心衰患者。

    NT-proBNP水平高的患者预后差

    约翰（John）总结了瑞舒伐他汀治疗心衰多国研究（CONONA）中的5011例患者，发现Loge[NT-proBNP]的数值和死亡率、住院率等远期预后呈正相关，且这种相关作用在Loge[NT-proBNP]大于4 pmol/L后极为显著。

    加德纳（Gardner）比较了NT-proBNP、有氧工作能力（Peak O2）、心衰生存得分（HFSS），得出结论，在预测预后方面，NT-proBNP是已知的最好指标。

    小结

    心衰指南是否适用于女性患者？大于65岁的女性将成为心衰患者的最大人群，而目前指南所依据的大型临床试验中，女性患者所占的比例很小，这样得出的结果是否适用于女性患者，值得探讨。

    更进一步的心衰相关临床试验，需要入组更多女性患者，尤其是射血分数保留的病例，这将为性别差异性治疗提供更多的循证证据。

    对于个体基因型、心脏雌激素和β肾上腺素能受体之间相互作用的研究，也将为女性心衰患者的个体化治疗打开另一扇大门。

    总之， 心力衰竭的诊断和治疗存在明显的性别差异性。 面对女性心衰的发生率明显高于男性， 而相关临床研究远不及男性的现实， 我们应更加关爱女性的心脏健康，减少终末期心力衰竭的发生，提高患者生活质量并减少死亡。

    文章来源：中国医学论坛网