慢性心衰：由防到治 全面干预

    【受访专家】 北京协和医院心内科 严晓伟教授　　

    过去十年中，心衰的内科治疗有了显著的转变，广大医生对于慢性心衰治疗的新理念已经做到基本了解，但如何真正在临床中按照指南的规定，规范治疗心衰疾病，仍是一项长期而艰巨的任务。　　

　　                                     ——中华医学会心血管病学分会前任主任委员 高润霖院士

    心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现。

    一旦患者出现心衰症状，意味着其心功能已然降低到了某种程度，预后很差。“若从这个时期才开始治疗，那么仅仅是缓解症状，对延缓疾病的发展，降低发病率、死亡率效用不大。” 北京协和医院心内科严晓伟教授指出，早期识别高危人群、早期干预是减少心衰的根本措施，同时应针对各期患者，给予相应的、合适的治疗方案。

    患病形势严峻　　

    据2010年最新的统计数据显示，我国拥有庞大的心衰高危人群，其中高血压患者有2.2亿，糖尿病患者有9700万，心梗患者大于200万。“这些疾病都是导致心衰的高危因素，如果不进行早期干预，无论是心衰的发病率、死亡率，还是治疗的成本和代价都会因此而大大增加。”严晓伟忧心地说。

    在2008年AHA心衰预防共识列出的心衰危险因素中，年龄和男性是主要的两个因素。心衰发病率随年龄增长而增加，男性心衰发病率的增加与男性冠心病高发部分相关。此外，高血压、左室肥厚、心肌梗死、糖尿病、心脏瓣膜疾病、肥胖、血脂代谢异常、有蛋白尿的患者，发生心衰的风险也相应增加。从心血管事件链可以看到，心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。心衰的发生是以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，最终导致猝死和心衰。

    “在心衰的发展过程中，若不能积极地治疗已有的心脏损伤，那么将来相当一部分的患者都会发展成症状性或难治性的心衰，最终导致患者的死亡。”严晓伟表示，早期识别高危患者，针对危险因素和靶器官损伤进行早期干预，很大程度上能预防或延缓患者症状性心衰的发生，从而改善患者的长期预后。　

    从源头防治　　

    据了解，2009年的ACC/AHA心衰指南把心衰分为4期，其中，A/B期为心衰危险期，C/D期为心衰期。A期患者仅仅存在心衰的高危因素而没有器质性的改变，亦无心衰的症状表现，但此阶段已启动了心衰最初的病理生理变化；B期患者已出现靶器官损伤，如左室肥厚、既往心梗或患者心室的舒张功能明显受损等，但仍无心衰的症状表现；C期患者除了出现结构性心脏病变外，还有既往或现有的心衰症状，此期即以往意义上的症状性心衰；D期则是指顽固性的心衰。严晓伟指出：“从指南分期可以看出，与以往单纯从症状性心衰开始诊治相比，干预时机已提前到危险因素和靶器官损伤的阶段，这就体现了理念的变化。”

    据悉，一项针对美国明尼苏达州居民进行的大样本社区人群调查，对2029例年龄≥45岁的居民中位随访5.5年发现， A/B期人群比例高达56%，每2名居民中就有1名属心衰高危人群；在对其进行干预后，A/B期人群死亡率显著低于C/D期人群。因此，早期识别A/B人群，对于降低心衰发病率、死亡率，改善预后至关重要。

    个性化治疗　　

    那么，ACC/AHA心衰分期与以往的NYHA心功能的分级有何区别？是否会取代NYHA分级呢？

    严晓伟表示，ACC/AHA分期并不会取代NYHA分级，而是对NYHA分级的完善。两者最大的区别是，ACC/AHA分期可以快速、客观地评价病程进展速度，分期明确，有助于对各期患者采取相应的治疗方案。

    根据指南推荐，针对A期患者，其治疗措施包括治疗高血压、鼓励戒烟、治疗血脂异常、鼓励规律锻炼、不鼓励饮酒，远离非法药品以及治疗代谢综合征；药物选用方面，指南推荐在糖尿病患者中使用ACEI或ARB，高危患者使用他汀或阿司匹林。针对B期患者，除使用A期的所有措施和药物外，合适患者还宜采用β受体阻滞剂。

    对于C期患者，适用A/B期的所有措施并限盐；常规用药包括利尿剂、ACEI及β受体阻滞剂，部分患者需使用药物如醛固酮拮抗剂、ARB、洋地黄、肼屈嗪/硝酸酯类制剂，部分患者可用器械如双心室起搏、植入式心脏复律除颤器。针对D期患者，除采用A/B/C期的合适措施外，还可选择一些非常规治疗措施，如心脏移植、长期应用正性肌力药物、永久性机械辅助和实验性手术/药物等。

    “心衰的时钟从A期已经敲响，心衰分期符合心血管循证医学的发展趋势，关注目光从事件链末端移至前端，我们应从治疗疾病转向早期预防、从防到治，实现对心衰的全面管理。”严晓伟总结说。

    文章来源：中国医药经济报