老年CVD患者临床用药要领

    【受访专家】 河北省人民医院老年心脏科主任 郭艺芳教授

    为了减少老年CVD患者发生用药不良反应，临床医生应努力简化治疗方案，优先选择有充分循征医学证据的药物进行治疗。　　

　　                                             ——河北省人民医院老年心脏科主任 郭艺芳教授

    随着年龄的增长，老年人的药代动力学水平降低，药物代谢能力减弱、药物排泄功能降低、药物消除半衰期延长，从而发生药物蓄积，导致血药浓度的增加，药物及药物间相互作用增强，出现对药物耐受性下降的情况。河北省人民医院老年心脏科主任郭艺芳教授指出，老年心血管患者常有多种疾病并存（脑血管疾病、冠心病等），用药种类显著增加，药物间相互作用风险亦比一般成年人显著上升，因此，临床药物的选择尤为重要。

    小剂量开始降压　　

    由于年龄的因素，老年人对降压药物的敏感性增高，耐受性下降，易导致严重低血压的发生，因此在初始阶段，应从小剂量药物给予治疗。

    α受体阻滞剂 郭艺芳谈到，在常用的降压药物中，α受体阻滞剂已不作为一线降压药，但在老年男性患者中的应用依然较多，这是因为α受体阻滞剂能缓解前列腺增生症状的缘故。临床上治疗合并前列腺增生的高血压患者，α受体阻滞剂为优先选择。应用过程中，常见的不良反应为体位性低血压，严重者可致患者死亡，因此应严格掌握适应症，以半量起步，同时监测立、卧位血压（立卧位压相差20mmHg者慎用），3日后逐渐加量。

    β受体阻滞剂 老年人由于起搏与传导功能减退，易致严重缓慢性心律失常。因此，β受体阻滞剂禁用于严重心动过缓与传导阻滞者。此外，β受体阻滞剂亦不应与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用，与其他具有心脏抑制性的药物合用时须加强监测。

    ACEI/ARB 老年人常见肾功能减退与肾动脉狭窄，因此用药前应注意检查肾功能，用药时注意监测肾功能与血钾。当肾功能下降或血钾升高时马上减量或停药。

    钙拮抗剂 易致严重低血压，应从半量起步，同时监测血压，特别是立位血压。“舌下含服钙拮抗剂虽然起效快，但出现严重低血压而导致死亡的报道已有众多，因此，老年患者绝对禁用此方法。”郭艺芳强调。

    利尿剂 老年人易出现电解质紊乱（低钠、低钾），应用利尿剂时应注意监测电解质。

    更安全地使用他汀　　

    他汀类药物是老年心血管病患者药物治疗的基石，如何更安全地应用至关重要。

    郭艺芳认为，随着年龄的增长，饮食摄入与体内合成胆固醇均减少，老年人对他汀类药物的耐受性下降，故临床上推荐中小剂量使用他汀，必要时可加用胆固醇吸收抑制剂。在用药过程中，应加强监测（有无肝酶、肌酶、肌痛症状），出现症状时应及时就诊。

    此外，他汀类药物与贝特类降血脂药合用可显著增加肌病和横纹肌溶解的风险，洛伐他汀与新霉素合用也可引起横纹肌溶解症并常伴肾损害，红霉素类、克拉霉素、环孢素、伊曲康唑、胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、硫氮 酮、西咪替丁等药物与他汀合用时也会相互作用影响药效，合用时应注意监测。

    监测出血倾向　　

    “老年人造血机能减退，血小板数量减少很常见，使用抗血小板药物前必须对血小板功能和数量进行检测，用药过程亦要监测有无出血倾向。”郭艺芳提醒。由于老年人胃肠功能减退，易发生胃肠道反应，必要时可使用抑酸剂，但奥美拉唑会减弱氯吡格雷的药效，因此两药不可合用。此外，给予高血压患者使用抗血小板药物时，需在其血压控制正常后给予使用。

    关于抗凝药物，现今华法林的临床应用日益广泛，但高龄老年人（≥80岁）的用量与目标值仍缺乏循证医学证据。郭艺芳根据临床经验认为，INR值维持在 1.5~2.5较为稳妥，既能发挥抗凝作用，又能减少出血风险。由于老年心血管患者常同时服用多种药物，可能影响华法林的药效。如阿司匹林、水杨酸钠、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、甲硝唑、红霉素、氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、西米替丁、氯贝丁酯可增强华法林的作用；苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、利福平、维生素K类、螺内酯、皮质激素等可减弱华法林作用，应用时应监测INR值，给予相应调整。

    慎用风险药物　　

    我国2010年颁布的《急性心衰治疗指南》中特别强调，急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室性早搏，应着重抗心衰治疗，若有低钾血症，应予补钾、补镁，一般情况下不选用抗心律失常药物。普罗帕酮不可用于严重器质性心脏病患者，如心肌梗死、心肌病、心力衰竭者。郭艺芳指出，由于所有抗心律失常药均有心脏抑制作用，老年心血管患者更要慎用。

    除此以外，郭艺芳说，由于老年人对洋地黄耐受性差，常规剂量下即可有中毒反应，应使用中小剂量进行治疗（西地兰≤0.4 mg/日）。老年人慎用二甲双胍，以避免乳酸酸中毒的发生，80岁以上患者禁用二甲双胍治疗。非甾体类抗炎药如对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、布洛芬等的应用会增加药物相互作用风险，具有潜在心肌毒性，甚至导致顽固性高血压，应减少使用。

    文章来源：米内网