重视术前心脏风险评估

    在21届长城国际心脏病会议上，美国约翰斯·霍普金斯大学湾景医学中心的格伦A·赫希（Glenn A. Hirsch）教授在ACC论坛中进行了术前心脏风险评估和管理的报告。赫希教授清晰明确地讲解了术前心脏风险评估及根据风险评估调整治疗的措施（尤其是β受体阻滞剂的应用）。

    影响因素

    围手术期心脏风险主要来自于患者的临床情况，包括冠心病、心力衰竭、糖尿病和肾功能不全（肌酐＞2 mg/dl），患者总体功能状态（活动耐量）和手术类型也对围手术期心脏风险至关重要。

    各种类型手术的心脏风险排序为：白内障、皮肤＜整形外科＜头颈＜颈动脉＜腹部＜胸部＜非颈动脉的外周血管＜主动脉。
围手术期心脏风险评估方法

    病史对围手术期心脏风险评估至关重要，包括心脏核素和负荷超声在内的非侵入性检查也可以提供进一步信息，但这些检查手段的阳性预测值较低。

    美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）相关指南建议，非侵入性检查用于明确的心脏病患者为Ⅰb类推荐，但不必用于无危险因素的患者。对于存在至少3个临床危险因素或心功能容量差（＜4 METs）的患者，若需要接受血管外科手术且检查结果能改变治疗措施时，可予以无创性负荷检查。

    降低围手术期心脏风险的措施

    β受体阻滞剂在降低围手术期心脏风险方面具有重要价值，该药能显著降低高危患者的心脏事件发生风险，但必须根据患者病情对剂量范围进行合理调整。

    ACC/AHA指南建议如下：

    对于根据指南存在β受体阻滞剂治疗Ⅰ类指征并服药的手术患者，可考虑继续服用该药（Ⅰ类推荐、C级证据，简称Ⅰ/C）。

    对于拟行血管手术的患者，若术前被发现存在冠脉疾病或心肌缺血高危风险，应根据心率和血压情况使用β受体阻滞剂（Ⅱa/B）。

    对于拟行血管手术的患者，若术前评估存在心脏高危风险，如临床危险因素多于1项，根据心率和血压情况使用β受体阻滞剂是合理的（Ⅱa/C）。

    接受中危手术的患者，若术前发现存在冠脉疾病或心脏高危因素，如临床危险因素多于1项，根据心率和血压情况使用β受体阻滞剂是合理的（Ⅱa/B）。

    若不能监测使用剂量，不建议使用常规大剂量β受体阻滞剂；对于接受非心脏手术，但目前未服用β受体阻滞剂的患者甚至有害。

    他汀降低围手术期心脏风险具有良好效果，而预防性血运重建却无法降低手术风险高危或中危患者的围手术期心脏风险。

    赫希教授强调，完善的围手术期心脏风险评估以及对患者的充分告知具有重要价值。虽然采用了合理建议以降低心脏风险，但风险仍然存在。风险等级应与患者及其家属以及健康护理团队（如外科医生和麻醉师）进行充分讨论。

    ACC论坛多位主席与赫希教授在讨论环节交流了美国和中国对围手术期心脏风险评估的现状，着重指出了过度检查所造成的医疗资源浪费，这一现象值得深思。

    文章来源：中国医学前沿网