血压变异性的临床意义

北京大学第一医院 霍勇

    高血压是全世界最常见的疾病之一，也是最常见的可治疗的血管事件危险因素^[1] 。很长时间以来，在研究和临床实践中，通常以每个人最基础的血压水平去衡量血管事件的风险以及降压药物的获益。例如，美国心脏协会指南中有关血压测量部分指出：“普遍同意通常临床读数（只要测量准确）可代表患者的真实血压,并可看作是长期血压的平均值,而且被认为是血压成分中决定其不良反应的最重要部分。所有主要指南推荐降压治疗应建立在真实血压的估测值基础上,无论考虑或不考虑其他危险因素^[2,3-6] 。然而近年来，研究表明,阵发性高血压的患者即存在很高的血管事件风险^[7] ，尽管这些患者平均血压控制良好。例如，一项关于既往短暂性脑缺血发作的队列研究中，仅有12%的患者为稳定性高血压（收缩压[SBP]持续﹥140mmHg），而69%的患者为阵发性高血压（部分读数≤140mmHg，部分﹥140mmHg）。由于多次随诊时测量SBP并未升高,故阵发性高血压患者经常并未得到治疗。因此指南推荐临床血压存在变异的患者应接受24小时动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测或同时接受两项检查进行评估血压^[8] ，治疗的决策源于平均血压。但是反复多次的ABPM显示平均血压变化很大^[9,10] ，其程度与随诊间临床SBP变异性相关^[7] 。虽然平均血压是血管事件的强有力的危险因素，但已有越来越多的流行病学证据提示血压变异性在靶器官损害和血管事件的触发中同样发挥着重要的作用。在24小时内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平。这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”。从以往流行病学调查和临床随访资料，已经充分显示心脏性猝死、心肌梗死、不稳定心绞痛和出血性、缺血性脑卒中特别容易发生在清晨和上午时，约40%心肌梗死和29%心脏性猝死发生在此时段，此时段脑卒中的发生率是其他时段的3～4倍^[11,12] 。白大衣高血压的血压临床测量时是升高的，而家庭自测血压或ABPM是正常的^[13] ，这一现象曾被认为是没有危险的，但有研究提示经过长期随访其与靶器官损害相关，且不受平均血压影响^[14,15] 。此外，隐性高血压（临床血压正常,但家庭自测或ABPM血压升高）与血管事件风险的增加相关被认为是由于平均血压高于临床记录值所致^[15,16] 。事实上，血管风险的增加很有可能归因于血压变异性,隐性高血压仅是变异性的一个现象。

    血压变异性表示一定时间内血压波动的程度,是血压最基本的生理特征，一般以时域指标（即标准差）反映变异的幅度；以频域指标反映变异的速度。虽然血压变异的机制目前还不清楚，但血压变异的一个主要的决定因素是压力感受器作用的敏感性，在睡眠时交感神经张力的降低使夜间血压在正常情况下比白天下降约15～20 mmHg。研究表明,行为、神经、反射和体液都参与这一现象。剧烈活动和情绪波动能增加血压值和血压波动，而在其他情况如睡眠和消化时，能使其明显减少。血压变异性的研究主要来自数小时内动态血压监测但也可在一次临床随诊中间隔数分钟测量，或家庭血压监测及临床复诊中间隔数天数周和数月测量。研究发现在卒中高风险人群中的随诊间血压变异性增加^[17,18] ，并且可能独立于平均SBP预测卒中风险^[19] 。在高血压患者中，24小时血压变异独立于平均血压和靶器官损害相关^[20] 。多项随机对照试验结果显示，降低平均血压能够减少心血管事件的发生风险。各种抗高血压药物均显示出降低卒中与心血管事件发病风险的作用，主要与平均SBP的降低密切相关^[21-24] 。然而，不同种类药物的效果似乎存在差异：相对于单纯降低SBP，钙离子通道阻滞剂降低卒中风险的程度远超过单纯平均SBP降低所带来的预期，而β受体阻滞剂的效果则不如预期^[24-26] 。因此有学者推测一种可能的解释是，不同种类药物对患者随诊间血压变异性的影响不同，从而导致了药物对结局事件的类别效应^[27] 。在Alastair等对1372项随机照试验进行的荟萃分析中^[28] ，与其他种类的药物相比，钙离子通道阻滞剂和非袢利尿剂降低个体间SBP的变异性，而血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂使其增加。当仅与安慰剂相比，钙离子通道阻滞剂降低个体间SBP变异性的效应最大。这些效应在平行试验、交叉设计试验以及剂量效应分析中是一致的。此外，与其他种类的药物相比，钙离子通道阻滞剂可显著降低卒中风险，而在心肌梗死或全心血管死亡风险方面的药物类别差异并不显著。该研究有力的支持了上述假设即不同种类降压药物预防卒中风险的差异来源于药物对个体内血压变异性的影响。血压变异导致血管风险的增加可能涉及多种有关机理：血压变异增大可加重左心室肥厚，延长QTc离散度，诱发心律失常；血压变异增大会引起血流对血管壁切应力的变异相应增大，促使血管收缩和痉挛，触发不稳定的粥样斑块破裂；血压变异增大还可能激活或同时并存神经激素系统亢进。基于上述研究发现，为明确随诊间血压变异性预后的意义，Peter等人对既往有短暂性脑缺血发作（UK-TIA阿司匹林试验）的大样本人群以及盎格鲁斯堪的纳维亚心脏结果试验-降压分支（ASCOT－BPLA）试验的高血压患者进行了研究^[29] 。结果发现：在UK-TIA研究中，患者无论基线时是否接受降压治疗，其随诊间SBP变异性均能够独立于平均SBP预测卒中风险；在ASCOT-BPLA研究中，随诊间SBP变异性是卒中的较强预测因子，其预测缺血性卒中的能力强于预测出血性卒中的能力，同时，随诊间SBP变异性能预测心肌梗死、心绞痛及心力衰竭的风险。上述研究显示，随诊间SBP的变异性是卒中及冠脉事件的强预测因子,该作用独立于平均SBP。尽管该研究并未能证实血压（或SBP最高值）变异性与卒中的因果联系，且变异性的估算不够精确，但其仍为高血压患者的诊断、治疗及监测提供了新的启示。

    尽管目前仍需更多的研究确定血压变异性的临床实用性，并明确其临床应用标准。但从上述研究结果中，我们还是得到了很多启示：对于临床医生来说，我们应该了解血压变异性这一概念，在临床实践中尽量获取血压变异性的相关数据，积极治疗具有高风险的阵发性高血压患者。此外，我们更应注重降压药物的选择及联合用药方案。

    文章来源：中国医学前沿网