治疗STEMI：溶栓与PCI，2选1？

    STEMI最有效的治疗方法是早期对梗死相关动脉进行有效、充分、持续的再灌注。临床实践中，面对不同时间、不同地点、不同类型的STEMI患者，应如何选择治疗策略？　　

    【受访专家】河北医科大学第二医院心内科 李拥军教授　　

    PCI再通宜迟不宜早，只有把握最佳的时机，方能达到好的效果。”李拥军说。

    众所周知，对于急性ST段抬高心肌梗死（STEMI），时间就是生命，尽可能缩短进门-球囊扩张(D2B)时间尤为关键。河北医科大学第二医院心内科李拥军教授指出，治疗STEMI最重要的原则，是如何防止冠脉闭塞和心肌坏死，及早开通闭塞的血管，恢复心肌再灌注，挽救频死的心肌。

    STEMI最有效的治疗方法是早期对梗死相关动脉（IRA）进行有效、充分、持续的再灌注，其方法包括药物溶栓与机械介入（PCI）两大类。药物溶栓不受地点和时间的制约，对医生亦无特殊要求；PCI的要求则较高，不但受导管室的数量限制，术者还必须有丰富的操作经验。PCI因其开通率高，再梗死发生率和卒中总发生率均较低而在临床应用中占有优势。药物溶栓与机械介入是互相对立抑或相辅相成呢？能否联合应用以增加血管的开通率？众多的研究给予临床医生不少启示。　

    易化PCI曾饱受质疑　　

    据李拥军介绍，早期关于直接PCI与溶栓疗法效果比较的荟萃分析显示，在发病时间一致的情况下，直接PCI优于溶栓治疗。PRAGUE研究对转运PCI和就地溶栓治疗的STEMI患者进行了比较，发现转运PCI的全因死亡率较低。而其后续研究发现，与直接PCI相比较，易化PCI（即在直接行PCI前给予溶栓药物和或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂）治疗获益更高。

    然而，2006年发表在《柳叶刀》的ASSENT-4研究却显示，易化PCI组主要终点事件和住院期间卒中发生率较直接PCI组显著升高，仅仅在低出血和高危STEMI患者中有获益。随后，2007年公布的FINESSE研究入选了2453例STEMI患者，将其分为瑞替普酶+阿昔单抗易化PCI组、阿昔单抗易化PCI组、直接PCI组进行比较。研究显示，虽然易化PCI组术前冠脉血流明显优于直接PCI组，且3种疗法的90天死亡、心衰、心源性休克等主要不良心脏事件（MACE）发生率无差异，但易化PCI组出血危险明显升高。

    自上述两项试验结果公布后，易化PCI饱受质疑，AHA/ACC2007和ESC2008指南基本对易化PCI持否定态度，并提出仅低出血风险的高危STEMI患者，在不能立即行PCI时才可采用易化PCI策略（Ⅱ类推荐，证据水平b级）。　

    易化PCI再露曙光　　

    近两年来，关于易化PCI的研究又出现新结论。在CARESS-IN-AMI研究中，纳入了600例年龄≤75岁的STEMI患者，有≥1项高危特征，症状出现后12h内均接受半量瑞替普酶、阿昔单抗、肝素和阿司匹林治疗。其中一组溶栓后即刻转诊到PCI中心行直接PCI，溶栓至PCI时间为110分钟；另一组溶栓失败后才转诊行补救PCI，溶栓至PCI时间为180分钟。结果显示，溶栓后直接PCI转诊组的复合终点发生率较补救性PCI组显著减少，两组30天时严重出血和脑卒中发生率无显著差异。

    而在2009年发表的CAPTIM研究，结论为易化PCI可降低STEMI的5年全因死亡率。对于高危的STEMI患者，应用药物溶栓后，无论血管是否再通都建议积极进行介入治疗，且不会增加出血并发症。若患者于发病6小时内接受PCI治疗，死亡风险可降低25%，若在2小时内接受PCI治疗，其死亡率能进一步降低50％。

    根据多项大型随机对照研究结果，李拥军分析认为：“对于STEMI患者，有条件在12小时内行介入手术的，直接PCI为首选治疗措施。但从目前我国国情来看，这一点较难做到。因此，溶栓+转运PCI更适合我国国情。深入贯彻药物联合介入治疗，能大幅度提高STEMI患者恢复再灌注的比率。”　

    恢复期PCI不宜过早　　

    在STEMI患者恢复期对心肌梗死闭塞血管行PCI，有益或有害？李拥军认为，应根据患者的病情、梗死区心肌是否完全恢复（约需4周）、心功能及IRA病变是否稳定等因素，决定是否行PCI。他建议，恢复期行PCI以2周为下限，高危患者可延长至4周，存在其他因素者治疗时间可再延长，以达到PCI后的TIMI Ⅲ级血流率＞95%为根本目标。

    2007年新英格兰医学杂志报道的动脉闭塞研究（OAT）的结果显示，STEMI患者在发病3～28天后择期开通IRA结合药物治疗，与单用药物治疗相比，不能改善患者的死亡、再发心肌梗死和严重心力衰竭的发生率。证实对于已经错过再灌注治疗最佳时间、病情稳定的STEMI患者，在已经接受优化的药物治疗降低事件风险的情况下，无需接受PCI治疗开通持续闭塞的IRA。

    不过，李拥军认为，这一结论存在一定的局限性。“首先，OAT试验中，术后TIMI Ⅲ级血流仅为82%，远低于目前临床试验所能达到的比例，慢血流率高达18%，大大抵消了PCI本身的获益。其次，研究中为患者行PCI的时间平均在梗死发生后第8天，1/4的患者手术时间少于5天，过早为恢复期患者行PCI术，患者病情和心功能皆不稳定，梗死区心肌未完全恢复，血管病变不稳定，此时行PCI易引起血栓形成、远端栓塞、无再流和再灌注损伤。因此，PCI再通宜迟不宜早，只有把握最佳的时机，方能达到好的效果。”李拥军说。

    文章来源：医药经济报