女性IHD，关注微血管异常

    【受访专家】 武汉协和医院心内科 卢永昕教授

    最近，有学者认为，“缺血性心肌病（IHD）”，可能比“冠心病”更加适用于女性患者。对存在心绞痛和心肌缺血症状，而冠脉造影未发现明显狭窄的女性患者，建议用“微血管性心绞痛”这一术语，可能更适用于临床。

    那么，女性冠心病有何特点呢？武汉协和医院心内科卢永昕教授指出，从解剖学意义上讲，虽然女性罹患阻塞性冠状动脉疾病的几率相对较低，左心功能相对可以维持代偿，但其心肌缺血发生率高，且死亡率与年龄配对的男性相当甚至更高。“临床上，往往由于女性患者的心电图上出现了ST段异常，但冠脉造影却无冠心病病变提示，而导致漏诊的情况发生，因此对于女性患者，更应关注微血管的病变。”

    症状多但不典型

    据卢永昕介绍，来自美国的统计资料显示：每2.6名女性死亡者中就有1名死于冠心病；每年女性死于冠心病的人数高于男性，尤其是年轻女性的冠心病死亡率更呈增高趋势。此外，女性冠心病患者在到达医院以前的猝死率（52%）亦高于男性（42%）。这与女性缺血性心脏病的临床特点不无关系。

    “总的来说，相对于男性冠心病患者，女性冠心病患者的症状变异性更大，心肌梗死的死亡率高，且心衰的住院率高于男性。”卢永昕说。具体来说，对于急性冠状动脉综合征，男性患者常以胸痛为主要症状，而女性患者主诉多以气促、疲乏、肩背痛和大汗等为主，伴或不伴有典型的胸痛，包括腹部、颈部和肩部疼痛以及恶心。因此，由于女性患者症状多、不典型，易导致漏诊和预后不良。研究数据显示，心梗患者漏诊人群中（包括无症状和有症状的）女性占较大比例。

    另一方面，由于伴有典型或不典型胸痛的女性患者中，阻塞性冠状动脉病变显著低于男性，一些有胸痛症状的女性患者进行冠脉造影时因未被证实有明显的阻塞性血管病变而被忽视治疗，导致此类患者死亡率增加，临床上应引起足够的重视。　

    代谢特点存差异

    除了上述因素外，女性缺血性心脏病的病理生理特点及代谢特点也与死亡率高于男性有关。

    据美国WISE研究的结果显示，女性IHD多由于冠状动脉的血管反应性异常引起，血管痉挛占多数。微血管功能异常、斑块浸蚀以及末梢微血管栓塞为其特点。尤其是绝经后的女性，常常出现多个危险因素并存的情况，包括肥胖、高血压、糖尿病和血脂异常，这些现象均与雌激素介导的代谢紊乱有关。实际上，这类人群的整体胆固醇平均水平比男性要高，而HDL-C降低和高甘油三酯血症均为独立的心血管危险因素，致女性较男性有更高的缺血性心脏病死亡率。此外，许多女性特有的危险因素如多囊卵巢综合征、绝经、妊娠期先兆子痫、口服避孕药等，都与IHD发生风险相关。

    卢永昕还谈到，研究显示，女性的C-反应蛋白水平高于男性，可据此衍生出心血管风险判别的新指标。性别差异在青春期以后便显现出来，这种差异导致女性发生伴随炎症介导的自身免疫系统疾病的几率增高2~50倍，因此，患者未来发生缺血性心脏病的风险与高敏C-蛋白（hs-CRP）水平是成比例的。“传统的危险因素和Framingham危险记分系统低估了女性发生缺血性心脏病的风险，新近推崇的Reynolds危险评分系统，除了传统的危险因素以外，还将炎性标志物hsCRP水平作为评分指标，更有助于评估女性人群心血管的风险。”卢永昕说。

    治疗仍需个体化

    鉴于女性高危（心肌损伤标志物阳性）患者应用介入治疗与男性同样获益，卢永昕建议，首先，女性肌钙蛋白（TnI）增高患者的处理原则与男性保持一致，即推荐积极进行血运重建；而对心肌酶正常，存在微血管异常者，应及时采用药物缓解症状。女性交感神经的活性较男性高，静息心率和心率变异性高于男性，对β受体阻滞剂更敏感，应用β受体阻滞剂可有效缓解胸痛，同时缓解更多女性患者合并抑郁或焦虑等心理疾病，获益更多。

    其次，ACEI和他汀类药物可以改善内皮功能，可视病情给予患者选用。再者，鉴于高甘油三酯为女性缺血性心脏病独立危险因素，除了选用调脂药物外，推荐使用大剂量Omega3脂肪酸（2~4g），可有效预防IHD的发生。卢永昕还表示，大规模循证医学证据证实，雌激素的替代治疗无论作为冠心病的一级预防还是二级预防均不推荐。同时，除外患者有明显叶酸低下的情况，常规补充抗氧化剂和叶酸并无必要。

    “对于女性缺血性心脏病，应关注微血管异常，当存在缺血证据时应马上进行干预，实施个体化诊疗策略。”卢永昕总结说。

    文章来源：医药经济报