双联抗血小板治疗导致出血急诊病例不少见

ED Visits for Bleeding Not Uncommon with Dual Antiplatelet Therapy 

    研究者发表在2010年11月22日《内科年鉴》上的报告称，尽管应用华法林的患者发生少量或大出血急诊入院的数量是双联抗血小板（阿司匹林和氯吡格雷）患者的三倍，但是后者可能存在比已知更高的急性出血风险，因此应该进行更积极的教育。

    为衡量真实世界出血风险，亚特兰大疾控中心药学博士Nadine Shehab带领的研究团队，利用3个国家数据库识别2006~2008年接受双联抗血小板治疗或者华法林治疗的患者因发生出血相关的不良事件而去急诊就诊的情况。

    研究者发现每年有384例双联抗血小板药物服用者和2926例华法林服用者因出血就诊于急诊科。他们关联数据库之后估算出全国范围内的数值：每年有7,654例双联抗血小板药物服用者和60,575例华法林服用者因出血相关不良事件就诊于急诊科。接受双联抗血小板治疗的患者98.6%去急诊就诊的原因是急性出血，而服用华法林患者的这一比例为67.6%。

    急性出血住院风险相似

    双联抗血小板药物患者急诊就诊几乎都涉及急性出血，但仅有2/3服用华法林的患者是这一原因，其余1/3是为了检查实验室凝血指标，没有缺血证据，或者评估因跌倒或外伤导致可能出血。两组患者的急性缺血主要表现为鼻出血、皮肤出血或其它少量出血和胃肠出血。

    尽管服用双联抗血小板药物的患者因出血相关不良事件需要住院治疗的风险总体上明显较低，但是仅就急性出血所致需要住院的风险而言，服用双联抗血小板药物和华法林的患者没有差异（RR 0.73；95% CI 0.38-1.08）。而且，胃肠道出血亚组的患者需要住院治疗的风险相似（RR 1.02；95% CI 0.81-1.23）。

    总体上，估计因出血急诊就诊率在双联抗血小板服用者为1.2例/1000例门诊患者，华法林用药患者2.5例/1000例门诊患者（OR 0.49；95% CI 0.15-0.83）。对于整体不良事件，估计因任何出血相关的出血事件的急诊就诊率双联抗血小板组1.2 vs.华法林组3.7（OR，0.34；95% CI 0.10-0.57）。

    患者安全倡议，教育很重要

    作者说研究结果提示，双联抗血小板组急诊就诊量要多于以往的认识，早期研究估计每1000例药物相关的就诊量中有0.06例与双联抗血小板有关。

    “尽管这些有可能不适宜的药物已被广泛纳入多项关于患者安全和质量的倡议中，例如全国安全用药措施，但是很少有识别（双联抗血小板治疗）不良事件高危患者的措施。”Shehab和同事写道。他们建议，因为双联抗血小板预防血栓性疾病的用途被扩大，患者安全措施应将药物联用作为不良事件风险的导火索。

    研究者建议，还应该教育患者预测和认知这类事件，进而使药物治疗依从性达到最佳化。

    临床试验背景一瞥

    在TCTMD电话采访中，杜克大学Sunil V. Rao医生指出，研究者采用了复杂分析方法得出全国估算值，因此仅能限制于该项研究的解释。

    “这些研究结果来自真实临床事件采集的临床数据库，如能对其进行重复是很重要的，问题是多数注册研究不会长期地随访患者，他们只报告了住院期间的事件。”

    另一个挑战在于，因为当前研究所利用的数据库对患者服用特定药物的原因几乎没有提供任何信息，不能明确两组患者对比是否存在偏倚，尤其是服用华法林者可能长期用药，有较多的合并症。

    Rao医生评论说，尽管研究存在局限，但研究结果毕竟些许展示了双联抗血小板的出血情况，这种情况在临床实践发现过，而多项试验对此报告不足。

    “我们确实不了解这些类型出血事件发生率是多少，尤其是临床试验之外的双联抗血小板治疗情况，从这些数据来看，特定类型出血事件率在双联抗血小板组和华法林组似乎相似。这很有趣，因为临床上一般认为华法林安全性较差，双联抗血小板治疗好些。”

    研究细节

    服用氯吡格雷加阿司匹林的患者中位年龄为73岁（范围27~100岁），服用华法林的患者为75岁（范围18~101岁）。涉及出血的不良事件急诊就诊量随年龄而增加。服用氯吡格雷加阿司匹林（46.9%）的女性患者就诊于急诊的比例少于华法林（53.6%）组。

    原文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=398&ref_id=104026

    Melody 翻译 康瑞 校对