漫谈心衰治疗药物

    【受访专家】 中南大学湘雅医院心血管内科 孙明教授

    心衰，是各种心血管疾病到终末阶段的主要临床表现，其预后差，死亡率高。心衰治疗主要有两大目标，即改善生活质量和延长生存期。中南大学湘雅医院心血管内科孙明教授指出，正确使用心衰治疗药物，对改善症状并防止恶化、避免治疗副作用、阻止和逆转心肌重构、减少疾病主要事件的发生至关重要。

    洋地黄：补钾同时补镁

    目前，临床使用的强心剂包括洋地黄、多巴胺、米力农等。总的来说，国内外对于洋地黄治疗心衰的效果已然达到共识，即能通过增加心搏出量改善症状，对心脏收缩功能减退有效，但对功能已下降的心脏来说是疲马加鞭，从远期效益来说，其没有保护心肌、改善舒张功能的作用。尽管如此，孙明认为，每天小剂量（1片）使用地高辛，维持1年，虽不能延长患者生存期，但可改善其生活质量。而多巴胺、米力农的长期使用效果还未受肯定，目前只建议作为短期使用。

    据介绍，严重心衰患者对洋地黄是不敏感的，强加使用不但收效甚微，而且容易中毒。洋地黄的最佳适应症为心衰合并心率增快，如快速房颤或一过性窦性心动过速。常规治疗为：口服地高辛0.25mg qd，维持量0.125~0.25mg qd，必要时(病情加重时)追加剂量（西地兰0.2mg， iv）；急重症患者第1天先静脉注射西地兰0.4mg，6h后补充0.2mg，再隔6h补充0.2mg，第2天开始，每天以0.2mg的量维持。

    “小剂量使用洋地黄类药物一般不会引起中毒，但一些干扰因素（如联合使用利尿剂、抗心律失常药等）常致细胞内低钾低镁而引发心脏骤停，因此应钾镁同补，减少骤停的机会。”孙明谈到。临床实践发现，应用洋地黄联合利尿剂时，单纯补钾虽然能维持正常的血钾，但尿钾亦随之增加，细胞内钾到第8天才恢复正常，增加了心脏骤停的机会；但若在补钾的同时补镁，血钾维持正常的同时尿钾不增加，胞内钾在补钾镁后第2天即恢复正常。因此，可使用镁能量合剂以实现两者同补。

    孙明提到，小剂量（2μg/kg/min）多巴胺可兴奋D1、D2受体，扩张血管，保护脑和肾脏；中剂量多巴胺（5μg/kg/min）兴奋β1受体，为正性肌力作用，有引起室早的可能，临床使用时应注意监测；当用到大剂量多巴胺（10μg/kg/min）时，α受体被兴奋，其主要作用为收缩血管，多于休克时采用该剂量，心衰时禁用，否则引起室早的可能性很大。至于多巴酚丁胺，因其只有强心作用且易导致心跳加快，一般不作单独使用。此外，米力农、氨力农一般在急重症时使用，对顽固性心衰有效，但易致室早、室速，不能长期使用。　　

    先扩血管，再利尿

    ACC/AHA心衰指南中反复强调利尿剂的使用，临床研究结果亦对利尿剂能迅速缓解心衰症状给予了肯定。然而，孙明指出，利尿剂存在着作用不持久、易致电解质紊乱、出现停药反跳等一系列的问题。由于利尿剂仅能缓解症状，并没有增强心功能，临床使用中，利尿剂失效是经常碰到的。一般应用利尿剂4天以上，利尿作用已经不明显了，每天的用量被迫增加，难以掌握。此外，在使用利尿剂时若没有同步补盐，很容易出现难以纠正的低钠低氯，引起心衰加重。令人难以取舍的是，心衰患者是限制或禁止给盐的，这就非常依赖医生的临床经验，以求选取最佳的治疗方案给予患者治疗。

    临床上，大量、过急地利尿，患者常出现低血容量、肾灌注减少、继发醛固酮增加，从而导致无尿。因此，孙明建议：“使用利尿剂应间歇用药、避免太快太猛，同时注意监测电解质紊乱。在这之前，应先强心，适当扩容，使肾血管扩张，再利尿。可选择给予抗醛固酮药，同时进行钠、氯、钾的补充（使用双氢克尿噻时补钾，使用速尿时补盐）。”

    在扩血管药物中，用硝普钠扩静脉效果较好，使用硝酸甘油易出现耐药，第2次用药量需翻倍。而多巴胺+硝酸甘油，既能增加心搏出量，又能扩张静脉、缓解肺瘀血，是目前国内外长期应用以恢复心功能的较好的方法。

    保护心肌药可长期用

    孙明推荐，长期使用一些药物，能够延长心衰患者生存期，包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、他汀类药物、螺内酯等。

    RAAS系统抑制剂中，ACEI 、ARB可改善血液动力学，降低前、后负荷，减轻神经-内分泌异常，逆转左室肥厚，改善症状，增加运动耐量。β受体阻滞剂通过拮抗交感神经过度活化，减慢心率，降低心肌需氧量，增加舒张功能，可与其他药物如硝酸酯类、ACEI、洋地黄合用。但临床应用中，7天以内应用β受体阻滞剂无明显作用，症状好转需2~3月，适用于病情稳定的心功能Ⅱ-Ⅲ级的患者，于出院后长期服用，可延缓病情发展。

    文章来源：医药经济报