面对动脉粥样硬化及冠心病的一、二级预防，我们能做点什么？

作者：昆明医学院附属延安医院  光雪峰

    依据2006年和2008年我国卫生部卫生统计信息中心发布的数据显示：心血管疾病流行呈快速高发态势，至1990年起，心血管疾病死亡率已是我国居民死因首位。就此，如何提高全民健康意识，如何早期预防和检测心血管事件的发生和发展，如何做好心血管疾病的一级、二级预防等，尤其是将一级预防提为重中之重，是我们的首要任务。正如胡大一教授倡导的：加强心脑血管疾病一级预防，“保持4个理想健康行为和4个理想健康因素，不仅能降低心血管疾病死亡率，同时可明显降低非心血管疾病的死亡率… ”

    近年随着基础与临床知识和技术的快速发展、大量的循证医学证据以及相关指南的修订，我们在认识动脉粥样硬化及冠心病的评价和处理方面有了许多共识。冠心病二级预防的治疗现状重要的是：1、ACS急症的处理：针对 ST段抬高心肌梗死（STEMI）再灌注治疗 （Reperfusion therapy），即迅速、完全、持续的开通梗死相关动脉（IRA），包括时间窗内的高选择性溶栓剂的静脉溶栓治疗，有条件医疗中心的直接冠脉介入手术（PPCI）；针对非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）及不稳定型心绞痛（UA）的强化抗栓治疗、有效药物治疗（OMT）是基石，以及必要时的合理的冠脉介入治疗（PCI）及冠脉搭桥术（CABG），而干细胞移植等有待进一步的证据。当今针对STEAMI尽快开通行走于心外膜的梗死相关动脉是我们的主要手段，但最终的目标是实现心肌组织水平的有效再灌注及预防和减轻心肌组织的进行性缺血——再灌注损伤。针对NSTEACS及稳定型心绞痛，真正意义上的改善心肌组织缺血亦是我们的主要目的和期望。所以，冠心病二级预防中，评价心肌组织水平是否得到有效血流再灌注及减少和避免再灌注损伤亦是非常重要的。然而，方法学的有限使得我们目前只能综合评价和相应判断。STEACS再灌注评价重要的是心肌水平再灌注及减少和避免再灌注损伤，介入治疗手术台上的评价指标有TIMI血流等的意义、无复流的合理处理；术前、术中、术后评价指标如心肌缺血性预适应（IPC）、后适应（MIP）以及心肌缺血/再灌注损伤（MIRI）等，NSTEACS及UA的评价指标亦有了许多发展。ACS的预防重点是发现易损斑块及防治斑块的破裂。易损斑块（vulnerable plaque）指极易发生破裂进而导致血栓形成的斑块，“高危斑块（high-risk plaque）”、“易致血栓斑块（thrombosis-prone  plaque）”均是易损斑块的同义词。易损斑块特征：薄的纤维帽、较大的脂质核心、巨噬细胞等炎性细胞浸润等。所以，识别易损斑块以及易损患者并对此进行治疗可能有助于逆转冠心病的发展过程。此点：内科的进展是他汀类、ACEI或ARB、抗血小板治疗以及DES针对罪犯病变的PCI。一级预防的重点还要着力于寻找能够识别易患个体的血浆标记物和无创检查，防止斑块的形成。二级预防的重点：亦应针对易损患者及其体内的易损斑块，力求能够在这些患者初次发生冠脉事件而行导管检查时能识别和治疗易损斑块。目前易损斑块的检测的成像方法有，无创成像：针对颈动脉（因冠脉的特殊性即直径小、位置深、心脏搏动）的UCG、MRI、ECT、MDCT（以颈动脉内膜切除后的组织学标本—金标准）。针对冠状动脉的MDCT，但除钙化、闭塞还不能确定斑块成分的特征性改变，ACS的斑块似乎与稳定型心绞痛者有“差异”。MRI：但扫描时间太长，对斑块的视觉分辨率低，如能发展近红外（NIR）的分子成像显影剂使巨噬细胞显影可能有很大帮助。有创成像：目前优于无创成像，常用的有：冠脉造影（CAG）：尽管斑块破裂与狭窄程度无关，但造影剂与斑块之间的不规则、复杂的交界面亦有提示意义。血管内超声（IVUS）：评价斑块僵硬度及探测斑块内是否存在坏死核或纤维组织。血管镜：是探测冠脉腔内血栓的最佳方法，亦可检出黄色斑块。光学相干断层扫描（OCT）：可显示纤维帽厚度、斑块微结构、巨噬细胞侵润等。近红外光谱技术（研发中），能检测斑块的化学成分。热梯度测量导管：可检测富含脂质的组织。以及发展中的血管内MRI等。在实验室无创检测方面，一些易损斑块的血清标志物可能提供一定的价值，但特异性尚需明确。比如：高敏C反应蛋白（C-reactive protein CRP）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor TNF-α）、干扰素-γ、核因子kB（nuclear factor-kB，NF-kB）、可溶性CD40和CD40L（sCD40
sCD40L）、细胞间黏附分子（ICAM）、血管细胞间黏附分子（VCAM）及选择素、基质金属蛋白酶（MMPs）、妊娠相关性血浆蛋白-A（pregnancy　associated plasma protein-A PAPP-A）等等。

    针对冠心病的一级预防，作为导致冠心病发生的必要环节的动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）的研究也有了许多进展。AS是一组被称为“动脉硬化”的血管病中最常见、最重要的一种。各种动脉硬化的共同病理特点：管壁增厚、变硬、失去弹性、管腔缩小。AS的病理生理特点：受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括：脂质和复合糖类积聚；纤维组织增生和钙质沉着；动脉中层的逐渐退化和钙化。继而发生继发性病变包括：斑块内出血；斑块破裂；局部血栓形成；AS的病理特点：巨噬细胞游移；平滑肌细胞增生；大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成；细胞内外脂质积聚。病因和发病情况目前尚未完全明了，但AS是多因素作用于不同环节的结果。这些因素称为“易患因素”或“危险因素”。主要的危险因素有：年龄，AS多见于40岁以上的中老年人，但近年来发病有年轻化趋势；性别，男多于女（约2:1），女性常在绝经期之后（雌激素↓、HDL↓）发病率增加。次要的危险因素有：肥胖，体重指数（Body Mass Index，BMI）“Quetelet体重指数：BMI＝体重（Kg）/身高（m）²；职业：体力活动少、脑力活动紧张、经常有工作压力和学习压力；不良饮食习惯：高热量、高脂肪、高胆固醇、高糖、高钠盐等；饮食中缺乏抗氧化剂；遗传因素：早发AS家族史比无此家族史者患AS的机会高5倍。常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症常是这些家庭成员易患AS的因素；性格因素：A型性格（急躁、好强、紧张、强制自己）。

    重要的是：代谢综合症（MS）在我国人群中的比例快速增加，已经引起了心脏内科、内分泌及糖尿病科、呼吸内科等的广泛重视，尤其是同时有成人夜间睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）者。MS的诊断标准有：美国国家胆固醇教育计划成人治疗组代谢综合征诊断标准《NCEP-ATPl，2001年》、美国临床内分泌学会代谢综合征诊断标准《AACE，2003年》、国际糖尿病联盟代谢综合征新定义《IDF，2004年》等，适合于中国人群的代谢综合征诊断标准建议为中华医学会糖尿病分会2004年发布。

    心脑血管疾病的发病是多种危险因素相互作用的结果，其个体主要危险因素的聚集与心脑血管病的发病关系密切。多项研究显示，有代谢综合征者心脑血管病发病率明显高于无代谢综合征者；同时有高血压、高密度脂蛋白降低和高腰围者心脑血管病发病率最高；而且年龄、BMI和代谢综合征是心脑血管病最重要的预测危险因素。虽然国内外对不同危险因素的致病作用的生理机制和致病作用的强度与相互之间的量效关系不太清楚，但以胰岛素抵抗为基础的代谢综合征与重要心脑血管病危险因素相伴，其导致动脉硬化是脂代谢异常、高血压、高血糖等互相作用，互为因果，互相促进的观点认识一致。国内一项11省市队列人群代谢综合征与心脑血管病发病率关系的研究亦显示：11省市队列人群代谢综合征患者心脑血管病人年标化发病率明显高于无代谢综合征者（分别为652.3／10万和206.7／10万，二者RRE3.12，P<0.001）；有高血压、低高密度脂蛋白和高腰围者心脑血管病人年标化发病率最高（男性910.2／10万，女性930.7／10万）；男性年龄、吸烟、体重指数、总胆固醇和代谢综合征是心脑血管病发病的最重要的预测因素，女性为年龄、体重指数和代谢综合征。

    在我国MS人群，合并成人夜间睡眠呼吸暂停综合症（SAS）及并有阻塞性通气功能障碍的SAS（OSAS）者不容忽视，多项研究显示：OSAS与冠状动脉病变有密切关系，对其干预在冠心病预防与治疗中有积极意义。然而，针对OSAS在心血管疾病教程中尚无系统的有关于睡眠医学的培训，由于OSAS与高血压、肥胖、糖尿病等多种疾病叠加而使独立研究OSAS存在困难，呼吸暂停的治疗阈值如何界定，是否呼气末正压通气（CPAP）是唯一有效手段，诸多问题尚需进一步确定。

    总之，动脉粥样硬化及冠心病的预防与治疗是我们任重道远的职责，关于动脉硬化无创检查，踝臂指数（ABI）及脉搏传播速度（PWV）已经在我国高血压指南中列入了常规检查指标，就此，Caerphilly前瞻研究通过前瞻性分析男子主动脉僵硬危险因子，平均随访20年，发现炎症和重复性cyclic stress为主动脉僵硬的重要预告指标，只有急性炎症预告波反射。充分控制脉压、心率，减少炎症，可望延缓主动脉僵硬，但尚需直接试验进一步证实。

    新近NHLBI就“如何识别近期可能发生ACS或猝死等心血管事件高危病人”进行了有益的讨论和建议，提出了针对此类人群的临床危险评估及新危险评估的目标。比如：据弗明汉危险计分（FRS）判断属中危或高危的无症状个体，若有证据近期危险增高，可立即或一过性加强治疗或其他干预。已知冠心病患者和/或有一定程度的左室功能异常者，若发现近期高危，给予最积极的监察和治疗干预。然而，FRS未包括家族史以及糖耐量异常、腹型肥胖和高甘油三酯等几种代谢综合征危险因子，分类的是某一个体的10年危险，并非近期（1年内）危险，需建立经核实的“近期FRS”，并及时完善计分系统。TIMI-7点危险计分用于有ACS表现患者，预告近期事件（14～30天），简便、可靠。但该危险计分根据随机化人群总结得出，应用于临床的合理性有待加强。GRACE危险计分已被证实可用于ACS患者的危险预测。目前仍缺乏与TIMI和GRACE计分近似的预告近期危险的一级预防的危险计分。多种生物标志单独或联合应用对ACS后患者具有预后意义。脑利纳蛋白、骨成形蛋白和神经蛋白D1等可能与靶器官损伤有关，属潜在的危险因子，但应警惕无预告意义的继发性标志和只反映以前事件的下游标志。炎症生物标志，如VCAM-1、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）和巨噬细胞集落刺激因子，与前瞻性心血管并发症危险有关，可能提供预后信息，深入研究探明更突出近期危险的危险标志。进一步了解造成斑块破裂、血栓形成、传播和触发急性心血管事件的个体差异的环境和生物学决定因子，扩大生物标志研究的范围。流量方法测内皮-依赖的血管扩张，评估内皮功能可预测动脉粥样硬化和ACS危险，但结果受操作者手法影响，且测量的功能有限。多种ELISA和/或蛋白质组方法，同时测量混合多种内皮-衍生的可溶性介质，可能会获得测单一种介质取得的诊断的预后信息。细胞和组织体液检测很有前途，但在具体病人易破斑块诊断中的作用有待明确。无创分子影像具有预告意义，较单用FRS更准确，需进一步研究将其与斑块范围、斑块形态、急性事件相联系远期系统观察。总之，我们需要充分利用各种临床和生物学信息，全面整合、分析，进行较为精确的危险评估，更好地指导动脉粥样硬化及冠心病一、二级预防。

    文章来源：中国医学前沿网