解读GRAVITAS、TAMARIS、BASKET PROVE、ACT等四项研究

    11月16日的重要临床研究揭晓（late breaking clinical trials）是介入治疗专场，南京大学医学院附属鼓楼医院徐标教授应本报邀请，对4项研究作了深入解读。

    GRAVITAS 研究

    减少经皮冠脉介入（PCI）术后心血管事件，增加氯吡格雷剂量并无优势。

    部分患者对氯吡格雷反应差，其机制是肝脏P450酶活性低导致活性代谢产物不足，从药代动力学角度来看，这很难通过增加剂量解决。因此该研究设计有缺陷，阴性结果意料之中。合理的研究方向应为针对其根本原因，使用直接起效的非前体性药物，如普拉格雷、替卡格雷等。

    基础药理研究与临床实践不能简单对等，血小板功能检测结果是否直接关乎患者预后值得反思。华法林是选择性维生素K抑制剂，作用靶点明确，个体基因位点变异直接影响其代谢过程，进而决定个体化给药剂量。但这一思路未必适用于氯吡格雷，因为血小板功能机制复杂，影响因素众多，ATP受体阻断只是其中一个环节，单纯增加ATP受体阻断药物剂量未必有效。

    TAMARIS 研究

    挽救严重外周动脉疾病（PAD）患者肢体及生命，NV1FGF基因治疗令人失望。

    对于缺血性心血管病、特别是外周血管闭塞性疾病，长期缺乏理想疗法。血管新生疗法，即通过使用生长因子（GF）促进血管内皮形成、吸引骨髓中内皮祖细胞归巢到缺血部位、激活既有血管内皮细胞，以促进残存血管新生有很好前景。

    该研究的阴性结果折射出目前基因治疗的待解难题，包括：①生长因子种类是否适当，生长因子是一个大家族，不同种类作用不尽相同，目前用于血管新生疗法较多的是血管内皮生长因子（VEGF）和肝细胞生长因子（HGF），而本研究选择了成纤维细胞生长因子；②缺血时间，血管新生治疗须依赖于残存血管基础，若缺血时间过长则很难成功；③给药剂量是否适当；④基因载体是否理想；⑤最优化给药途径尚未明确。

    总之，血管新生治疗影响因素众多，可能导致该研究出现阴性结果，而人体研究很难进行组织表达相关检测，因此难判断阴性结果的确切原因。但不能因此否定基因治疗的前景。

    BASKET PROVE 研究

    治疗冠脉大血管狭窄，DES与BMS远期安全性相当。

    长期以来临床医生认为，与裸金属支架（BMS）相比，药物洗脱支架（DES）能有效降低介入术后早期事件，但其药物涂层可抑制血管内皮覆盖，导致晚期支架内血栓形成。但深入研究表明，支架内血栓形成除与药物涂层有关外，更受多种因素影响，如药物载体、操作技术缺陷导致支架贴壁不良等。该研究探讨的话题并不新，它给我们的启迪在于，支架内血栓形成并非仅由药物涂层一个因素导致，而随着可吸收涂层、载药量、介入技术等相关研究不断深入，DES器材和技术越来越完善，DES将逐步取代BMS，我们已进入DES时代。

    ACT 研究

    预防对比剂肾病，乙酰半胱氨酸并非佳选。

    越来越多证据表明，对比剂肾病致病因素复杂，可能包括氧化应激、高渗透压、内皮损伤等，具体机制尚不明确，最重要的或始动的因素不清楚。正因基础研究不足，缺乏证据，临床尝试很多防治对比剂肾病的药物疗效均不肯定。该研究得到阴性结果也印证了这一点。

    现代医学研究的方向应当是基础研究指导临床研究和实践。只有做更深入的基础研究，揭示对比剂肾病的确切机制，才有望找到有效的药物。

    文章来源：中国医学论坛网