治疗无保护左主干病变 经桡动脉PCI能行吗？

访中国医学科学院阜外心血管病医院杨跃进教授

    较大规模研究支持经桡动脉PCI治疗UPLM病变探索前行

    当被问及该研究的独特之处时，杨教授选择了通过讲述研究背景来佐证他对研究的评价。杨教授指出，对于UPLM病变的治疗，究竟应采用冠脉旁路移植术（CABG）还是PCI目前尚存争议。韩国的帕克（PARK）医生早在裸金属支架时代即已通过研究证实，对于部分UPLM病变患者，PCI治疗是安全可靠的。并且，意大利学者进行的研究进一步证实了上述结果。

    问题1 PCI能否担起治疗高危左主干病变患者的重任？

    导管介入技术的快速发展使UPLM病变不再是PCI治疗的禁忌。SYNTAX（心脏外科与介入治疗狭窄冠脉）研究随访1年结果显示，对于左主干病变患者，CABG组和PCI组主要不良心脑血管事件发生率相似（13.7%对15.8%，P=0.44），CABG组1年卒中发生率明显高于PCI组（2.7%对0.3%，P=0.009），而PCI组再次血运重建的发生率明显升高（6.5%对11.8%，P=0.02），两组间其他硬终点无明显差异。依据病变解剖部位的复杂程度对患者进行评分，与基线SYNTAX评分较低或中等的患者相比，基线SYNTAX评分较高者PCI治疗再次血运重建率显著增高。该结果提示，对于低危和中危的患者，PCI治疗可带来和CABG等同的临床获益；而对于高危冠脉病变患者，CABG效果较佳。

    问题2 经桡动脉PCI治疗高危左主干病变安全性和有效性如何？

    尽管已有研究证实，与经股动脉PCI相比，经桡动脉PCI具有降低出血并发症等优势，但一般认为其只适于治疗简单病变，若将桡动脉PCI治疗拓展至复杂病变、高危患者，相关证据却十分匮乏。

    研究结果为我们揭晓答案

    在上述基础上，杨教授及其所在的团队进行了较大规模的回顾性分析，旨在明确：①对于左主干病变如此高危的冠脉病变患者，PCI治疗是否可行，其疗效和安全性如何？②与经股动脉PCI治疗相比，经桡动脉PCI治疗的可行性、有效性和安全性如何？

　　研究回顾性分析了821例UPLM病变患者的资料，将其分为经股动脉PCI组（468例）和经桡动脉PCI组（353例），结果显示，两组操作成功率（97%对96%，P=0.57）和总体操作时间无显著差异。经桡动脉PCI组住院时间和院内发生TIMI大出血或微出血的比例显著较低（0.6% 对2.8%，P=0.02）。平均随访17个月的结果显示，经桡动脉和经股动脉两组间心血管死亡（1.2% 对2.0%，P=0.48）、非致死性心肌梗死（4.7%对2.4%，P=0.16）、支架内血栓形成（0.8% 对2.8%，P=0.10）和任何靶血管血运重建（6.0%对6.7%，P=0.72）发生率均无显著差异。

    展示原创研究成果推进微创化治疗模式

    当被问及该研究的重要临床意义时，杨教授提到，自欧美等国家首先开展经桡动脉途径介入治疗以来，人们普遍认为，经桡动脉PCI仅能处理简单的病变，而无法胜任复杂病变的治疗。

    该研究结果将我们对经桡动脉PCI的理解拓展至复杂冠脉病变及高危临床情况的范畴，为我们提供了以下几点信息：①对于UPLM病变（包括左主干远端分叉病变）的治疗，经桡动脉PCI的方法可行，且手术成功率较高；②与经股动脉PCI相比，桡动脉PCI治疗UPLM病变出血事件显著较少，住院时间较短；③经校正倾向评分后，两种方式治疗UPLM病变，早期和晚期疗效相似。

    研究不仅证实了对于UPLM病变患者，PCI治疗安全有效，还证实了经桡动脉PCI治疗复杂病变、高危患者是可行的，且更安全。

    概念1 并非替代，两种途径应分清主次、相辅相成

    杨教授指出，与经股动脉途径相比，经桡动脉PCI的优势日益凸显（包括穿刺局部出血和血管并发症风险降低、大出血风险降低、患者无需卧床、住院时间短、治疗费用低等），已越来越受到广大患者和医生的认可。该研究结果提示我们，经股动脉PCI可以完成的操作，经桡动脉途径同样可以完成。

    那么，是否意味着经桡动脉PCI终将替代股动脉PCI？对此，杨院长也表明了他的观点。

    杨教授指出，我们需要明确一个概念，即两种途径的PCI并非简单替代的关系，而是以哪种方式为主。众所周知，传统的介入治疗是以股动脉途径为主，经桡动脉途径更为精细、对术者的要求更高，属辅助治疗方式。目前，根据我们的临床经验与相关研究证据，我认为，完全可以以桡动脉途径为主，以股动脉途径为辅，临床医生须更新此观念。当桡动脉途径存在入路困难（如桡动脉过细或变异）时，可以选择经股动脉方式；反之，如经由股动脉途径存在困难，亦可以经由桡动脉途径完成操作。两种治疗方式可以从目前的经股动脉途径为主，逐渐过渡到以经桡动脉途径为主，但是相辅相成的关系不变。

    概念2 明确目标，推进微创化治疗模式

    杨教授认为，冠状动脉介入治疗从传统的经股动脉途径，发展至目前的经桡动脉途径，不是单纯的替代，而是更加推进了微创化介入治疗的新模式。即使是经股动脉进行PCI治疗，也可以选用6F导引导管（通常选用7F～8F导引导管），这也是微创化介入治疗的理念。临床医生应更新观念，为实现更加人性化的微创介入治疗助力。

    文章来源：中国医学论坛网