压力梯度预示高血压肾脏支架术血压反应

Pressure Gradient Predicts BP Response to Renal Stenting for Hypertension   

    根据2010年11月15日《循环：心血管介入》网络版提前公布的一项研究，测定肾动脉病变压力梯度有助于预测顽固性高血压患者能否从肾脏支架术获益，这项研究同日在芝加哥美国心脏协会（AHA）2010科学年会上公布。

    比利时学者Bernard De Bruyne博士带领的研究团队，评估了53例单侧肾动脉狭窄拟行肾脏支架术的连续病例。在介入术前，所有患者进行24小时血压监测，同时，测定基线水平和多巴胺、罂粟碱引起的最大程度充血时的跨狭窄部位压力梯度。所有病例均获得技术和造影成功，狭窄从（58 ± 16）%降低到（8 ± 7）%。

    血压随压力梯度减少

    3个月随访时，24小时平均收缩压和舒张压指标低于支架置入术前水平，每例患者服用的抗高血压药物平均数量减少。血清肌酐水平没有变化（表1）。

    表1. 肾支架术对预后的影响

    狭窄部位两侧的压力梯度、远端压力/主动脉压力的比值和狭窄直径均影响血压的变化。但是，在多变量分析中，仅多巴胺引起的平均梯度能独立预测收缩压和舒张压的变化。多巴胺引起的平均梯度20mm Hg或以上，被证明是预测支架置入术产生良好效果的最佳量值，阳性预测值78%，阴性预测值77%。

    在整体研究中，53%患者术前多巴胺引起的平均压力梯度少于20 mm Hg量值。这一百分数与47%被认定的“反应者”密切相关，反应者定义为服用同类或更少种类抗高血压药，收缩压降低20 mm Hg以上。

    作者提到，“当前数据提示，肾动脉狭窄支架置入术治疗后收缩压大幅下降的患者，很容易通过肾内快速给予多巴胺观察平均压力梯度而被识别出来。相比之下，仅用血管造影观察直径狭窄预测治疗是否成功效果较差。”

    何时干预

    Christopher J. White医生说，该研究有助于证实其他两组充血性压力梯度明显相似的量值。“这是非常重要的一步，因为很难通过视觉评估判断是否为严重病变，”他在TCTMD电话采访中说。

    对于中度狭窄50%~70%的患者，目前指南推荐测定压力梯度并且仅在压力梯度大时进行支架置入术，White医生说，“这篇论文有助于定义什么是压力梯度大，”这条信息将“有助于下一版指南的编写。”

    该研究应用的测量技术“基本上与血流储备分数相似，但是用法更简易。”White说。“技巧在于用非常纤细的压力导丝，而非导管。导管穿过狭窄部位会扩大狭窄，并让狭窄变得更紧。”

    White说把精力集中于量值是肾支架术的一个积极进步，“如果我们在考虑是否行支架置入术前测量一下充血压力梯度，我们将会看到反应率骤升。”

    哥伦比亚大学的William A. Gray教授在TCTMD电话采访中说，尽管以前多次尝试预测哪些患者最可能从肾支架术获益，但最后都没有得到证实。“如果有是否做支架置入的一站式评价方法就再好不过了，这也是该研究的承诺。”

    多巴胺引导的压力梯度策略是一种良好的筛查工具，他说：“这种方法相对直接，对需要筛查的患者进行筛查，旨在挑出反应者，而且似乎有预测性，具备合理的敏感性和特异性。”

    肾功能恶化是复杂因素

    但是Gray提醒道，该研究的主要结果可能被肾病如糖尿病肾病所混淆，“非常令人关注的是肾功能恶化是否会改变压力梯度的量值，或者检查手段对高血压改善的特异性和预测价值。”他提到这种情况常见于支架置入术候选者。重要的是，“跨病变压力梯度评估在降低或稳定肾功能恶化方面有预测价值吗？”

    White认为预测量值对于慢性肾病患者可能有所不同。“这是不同的疾病，预测肌酐的提高有些复杂。但是情况是类似的——都属于肾脏病范畴。只是压力梯度测试还没证实在慢性肾病的效果像在高血压中的一样。”

    Gray教授总结道，“筛选支架置入术候选者的方法有很多，问题是哪个比较好，”尽管跨病变压力梯度看来有前景，但是需要被重复，今后的试验应该研究将它和其他筛查手段例如IVUS进行联合，看能否改善预测力度。

    已有试验的缺点

    实际上，很多对比支架置入术和单纯药物治疗的研究，主要根据观察造影肾动脉狭窄入选患者，其效果受到影响，De Bruyne和同事们说。

    动脉狭窄不仅常见于高血压患者，难以确定肾动脉狭窄是否为高血压的原因，而且血管造影对狭窄严重性的评估往往是粗略的。“因此，以往的随机研究中很可能入选了很多没有从肾支架置入术获益的患者。”作者总结道。

    另一方面，压力梯度成为肾动脉狭窄引起高血压的机制核心：灌注压降低刺激局部肾素释放，进而刺激肾素-血管紧张素系统。

    在研究的随文评论中，Ryan D. Madder医生和Robert D. Safian医生认为应该改变患者入选标准：“这项研究的最重要发现是，侵入性操作对识别血流动力学严重肾动脉狭窄不可靠。我们必须坚持已有研究基于客观评估肾脏缺血的表现，证实没有不可逆肾损伤，并且存在临床血运重建的指征。”

    研究细节

    筛选进行支架置入术的患者：有顽固性动脉高血压（以袖带法测压）、至少服用两种抗高血压药、选择性肾造影视觉评估肾动脉狭窄大于50%。

    在定量肾造影术后，应用0.014英寸压力导丝（PressureWire Certus）测量肾脏远端压力。通过指引导管测量主动脉压力。先用罂粟碱引起充血（肾脏内快速注射30 mg），恢复基本条件后，应用多巴胺（肾脏内快速注射50 µg/kg）。多巴胺致充血产生的舒张压和平均压力梯度高于罂粟碱引起的充血（二者P < 0.05）。在静息条件下和充血刺激后测量收缩性、舒张性和平均压力梯度以及远端压力/主动脉压力的比值。
 
    原文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=104064

    Melody 翻译 孙奉涛 校对