运动康复治疗或解心力衰竭患者“力不从心”之困

上海第一人民医院 朱峰 史浩颖

    心力衰竭（心衰）患者的活动能力常因出现气急或乏力症状而受到限制，过去，我们容易认为此种活动受限是患者心功能不全所致。然而，研究显示，除心输出量和骨骼肌血流量降低以外，其他骨骼肌功能不全的相关因素亦可导致心衰患者活动能力降低。例如，心衰患者存在明显的骨骼肌生物化学指标和功能异常；心衰发生时，患者长期活动减少使肌肉废用，骨骼肌能量利用率降低，导致乳酸堆积而产生乏力感；此外，骨骼肌功能不全也可累及呼吸肌，加重乏力以及活动后气急的症状。这些机制为心衰患者的运动康复治疗提供了理论基础。

    心衰患者运动康复治疗的裨益

    改善病理生理指标

    运动可降低血管紧张素、醛固酮、血管加压素和钠尿肽水平；改善内皮细胞功能，增加内皮细胞一氧化氮（NO）的生成，增强乙酰胆碱介导的内皮依赖性骨骼肌血管舒张，从而改善心衰患者的运动耐量；还可降低患者血浆中促炎细胞因子[包括肿瘤坏死因子（TNF）、白介素-6（IL-6）及它们的受体等]水平。

    增强运动能力和心功能

    大量心脏康复研究已经阐明了心衰患者进行运动锻炼安全有效，这些研究结果表明，运动康复治疗能大幅度提高患者运动耐力，具体表现为：在接受1~6个月的康复治疗后，患者的运动持续时间延长，峰值摄氧量增加，纽约心脏学会（NYHA）心功能分级改善。

    对单中心、小样本量研究进行的荟萃分析结果显示，运动锻炼能使患者峰值摄氧量增加2.0 ml/（kg·min），这一改善可使患者更易于进行日常生活。心衰运动训练对照试验（HF-ACTION）是一项大样本量随机对照研究，纳入2331例NYHA心功能分级为Ⅱ~Ⅳ级的心衰患者，将其随机分入正规运动锻炼组或对照组（也包含常规运动锻炼）。研究结果显示，与对照组相比，正规运动组患者的峰值摄氧量轻度增加[0.6 ml/（kg·min）对0.2 ml/（kg·min）]，且此差异达到统计学意义；3个月后测量患者6分钟步行距离也得到类似结果。

    然而，上述研究多采用心衰患者在日常生活中一般极少进行的负荷量运动。一项临床研究采用了日常运动形式，运动组患者每周骑自行车、步行或慢跑3~5小时。结果显示，该运动方案使患者的换气阈值摄氧量增加了25%，亚极限运动时间延长了52%（从938秒延长至1429秒）。此外，患者的NYHA心功能分级显著改善，6分钟步行距离亦显著增加。Cochrane系统综述提及，运动可使心衰患者6分钟步行距离平均增加41米。运动提高肌肉对能量和氧气的利用率，使患者能以较低的心率和心率血压乘积完成同等量的工作，更轻松地应对日常生活。

    运动增加患者心脏峰值输出量和腿部血流量，改善心脏舒张功能。心脏超声表现为左心室静息及运动时舒张早期充盈率显著提高。对于稳定的代偿性心衰患者而言，运动可提高动脉压力感受器敏感性，降低静息时交感神经张力，提高迷走神经张力，这可在一定程度上降低外周血管阻力和心脏后负荷，改善心功能。此外，运动还可改善左心室射血分数（LVEF）和心室重构。一项大型临床试验结果显示，有氧运动可使患者LVEF平均提高2.6%，左心室收缩和舒张末期容积分别减少11.5 ml和12.9 ml。

    改善预后

    运动锻炼可降低心衰患者入院率，并改善其生存。一项荟萃研究纳入9项随机对照试验中的801例患者（运动锻炼组365例，对照组406例）。运动锻炼组患者至少锻炼8周，每次锻炼必须达到最快心率的60%以上，或峰值摄氧量的50%。平均随访2年后，结果显示，运动锻炼能显著降低患者死亡率（22%对26%）以及死亡或住院率（32%对44%）。然而，上述研究多为小规模、单中心研究，且阴性研究结果往往不太可能发表，荟萃分析本质上是回顾性的研究。

    HF-ACTION试验研究者优化了两组患者的药物治疗，校正病因因素后，结果显示，正规运动组和对照组患者的全因死亡率和住院率（主要终点）并无显著差异；但校正心衰病因及主要预后基线因素后，与对照组相比，正规运动组患者的主要终点显著降低[风险比（HR）0.89，95%可信区间（CI）0.81~0.99]；校正预后基线变量后，正规运动组患者心血管死亡率或心衰住院率亦显著降低（HR 0.85，95%CI 0.74~0.99）。

    心衰患者运动康复治疗的选择

    运动形式

    在心衰康复治疗中，运动形式的选择可能很重要。一项随机临床试验纳入27例心肌梗死后心衰患者，结果显示，间歇性高强度有氧运动（心率达最大心率的95%）可逆转左心室重构，而持续中等量的运动（心率达最大心率的70%）则无此作用。此外，高强度运动还能进一步增加患者峰值摄氧量。然而，这仅是一项小样本量研究，目前尚无大规模研究证实，不同运动强度对心室重构的影响确有差异。就峰值摄氧量而言，与单纯有氧运动相比，有氧运动配合力量训练的方法未见更加有效，反而有证据表明，有氧运动对左心室容量的益处会被力量训练所抵消。此外，间歇性有氧锻炼比持续性锻炼更有利于舒张血管。

    指南推荐

    根据现有研究结果，NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级的稳定性心衰患者，若无严重心律失常或其他运动禁忌证，应接受运动康复治疗。2005年，美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）公布成人慢性心衰诊治指南，将心衰患者运动治疗作为一级推荐。无论高强度或低强度运动都可使心衰患者获益，且这种获益短至3周即可显现。目前尚无足够证据证明，运动锻炼可使NYHA心功能分级Ⅳ级的心衰患者获益。

    运动处方

    我们若以HF-ACTION试验结果作为指导，下面的运动方案是合理的：运动强度可使患者运动后心率达到储备心率的70%，每周3天，持续6~8周。

    文章来源：中国医学论坛网