Symplicity自身：血管内射频消融降低顽固性高血压

Symplicity Itself: Endovascular RF Ablation Lowers Resistant Hypertension 

    芝加哥，讯——根据一项在11月17日美国AHA年会上公布的小型随机试验，以导管为基础的肾脏神经射频（RF）消融显著降低顽固性高血压患者的血压水平。重要的是，应用该器械不会增加不良事件和严重并发症的风险。
Symplicity HTN-2多中心试验结果同时发表在《柳叶刀》（Lancet）杂志电子版。

    澳大利亚墨尔本Baker IDI心脏与糖尿病研究所的Murray D. Esler医生是主要研究者，他们随机纳入106例顽固性高血压患者，沿用之前的疗法，加或不加RF手术——“肾去交感神经支配术”（RDN），所有患者尽管服用至少3种抗高血压药物，但基线收缩压仍≥160 mmHg。

    在手术过程中，医生将Symplicity导管（Ardian公司研发）通过患者股动脉送入肾动脉，导管头端带有射频发生器。沿着两侧肾动脉主干分别进行4~6次低能量射频消融肾脏交感神经，因为交感神经导致高血压病情发展和持续。

    家中自测血压和诊室血压降低

    6个月时，主要终点诊室血压测量值在去神经组从基线178/96 mm Hg减少了32/12 mm Hg ( 49例；P_{收缩压和舒张压}< 0.0001)。而对照组（51例）诊室血压仅比基线水平178/97 mm Hg改变了1/0 mm Hg（P_收缩压= 0.77，P_舒张压 = 0.83）。总体上，肾去交感神经支配术组比对照组血压降低33/11 mm Hg（P < 0.0001）。两组患者在1个月时产生疗效差异，差异在整个研究中维持。

    诊室血压测量值变化与家中自测值相似，但血压值略高。去神经组家中自测血压比基线降低了20/12 mm Hg（32例），相比之下，对照组升高了2/0 mm Hg（40例），绝对差异22/12 mm Hg，支持肾去神经组（P < 0.0001）。24小时动态血压监测显示相似结果，去神经组血压降低11/7 mm Hg（20例；P_收缩压= 0.006；P_舒张压= 0.014），对照组仅降低3/1 mm Hg （25例）。

    6个月时，肾去神经组较大比例患者的收缩压降到合理临界值，例如降低≥10 mm Hg，降压目标<140 mm Hg（表1）。

    表1. 6个月时达到收缩压临界值的患者比例^a

    ^a所有组间差异 P < 0.0001

    未发生器械或操作相关的严重不良事件。共有5例高血压事件（去神经组3例，对照组2例），与患者对药物的不遵从性无关。52例肾脏去神经组患者中的7例（占31%）术中发生一过性心动过缓，需给予阿托品纠正；患者无后遗症。

    从基线到6个月，肾脏功能指标——血清肌酐、肾小球滤过率估计值（eGFR）和胱氨酸蛋白酶抑制剂C（cystatin C）的变化，两组间没有差异。（表2）

    表2. 6个月肾功能指标平均变化

    去神经组6个月随访期间肾动脉显影没有肾脏狭窄或动脉瘤扩张证据。1例患者可能存在动脉粥样硬化病变但不需治疗。

    Esler及同事在文中推论称，肾去交感神经支配术减少去甲肾上腺素分泌，降低交感神经到骨骼肌血管的传导通路，通过消融肾脏传入和传出神经使顽固性高血压患者血压降低。基于试验中血压的大幅度降低，Esler医生预测，肾去交感神经支配术会“影响高血压相关疾病和病死率的发展。”

    他说，“在顽固性、非常难控制的高血压患者中，肾去神经化对血压有非常重大的影响，可以获得全面的安全性、没有严重副作用，我想，今后这种方法可成为更多学科治疗极严重高血压的一部分。”

    真实世界中的应用

    Esler医生表示，预计明年年初将在美国开展一项肾去交感神经支配术临床试验。这项技术已经在澳大利亚和欧洲参加Symplicity试验的心脏中心进入临床应用，由介入心脏科医师和介入放射科医师实施手术。

    Esler报告说，有几次别人问他，这项技术是否可以治疗较轻的高血压，甚至治愈这种疾病？他说“我们至少拥有了一种渐渐实现梦想的器械，但现在还在梦想阶段。”

    伯明翰阿拉巴马大学的Suzanne Oparil医生评论研究结果时说，这项研究“对治疗顽固性高血压具有划时代的意义。”

    还有很多重要问题有待解答，例如，仅有17%患者接受醛固酮拮抗剂，这类患者是否存在真正的治疗抵抗。而且，不知道患者6个月之后情况怎样。Oparil问到，“这些肾脏神经会再长出来吗？或者，会不会使降压效果反弹？”

    持谨慎乐观态度

    其他问题包括：该技术对其他患者群的可推广性、费用效益和合并不同疾病患者的应用情况。Oparil说：“尽管这项技术看起来安全，但这毕竟是一项手术，让你的导管室介入心脏科医生操作可能有潜在危险。”

    瑞士苏黎世大学医院的Panelist Thomas Luscher医生说，他所在的医院开展了一项运用该操作的项目，他做过这种手术。“我认为，对于接受过介入心脏病或介入导管训练的医生来说，它比较简单，与支架置入术相似，只是不置入支架，而是在几个部位进行消融。高血压患者的髂动脉通常非常迂曲，所以操作上可能更具有挑战性，但是总体来说这种操作很简单，挑战也大不到哪里去。”

    在随刊评论中，华盛顿大学退伍军人事务医疗中心的Michael Doumas医生和希腊塞萨洛尼基大学的Stella Douma医生认为，肾去神经术的诊室血压值降低幅度令人印象深刻，对照组没有安慰剂效应。实际上，对照组血压几乎不变。

    但是，他们提醒，高血压病理生理学复杂，不能过于乐观，医生应警惕“抑制一种因素对所有患者都有效的过分单纯观念……只有时间能告诉我们肾去神经治疗能否改变高血压的常规疗法。但是，Symplicity研究目前的结果给人以巨大希望，研究者为介入医生管理顽固性高血压患者铺平了道路。”

    研究细节

    从2009年6月9日到2010年1月15日在欧洲、澳大利亚和新西兰24所医学中心入组患者。每个治疗组患者平均服用5种抗高血压药物，70%以上治疗5年多。患者平均年龄为58岁，超过95%为白种人。患者在基线特征方面匹配良好，唯一差异是肾去神经组患者eGFR较低（77 ± 19 mL/min•1.73m² vs. 86 ± 20 mL/min•1.73m²；P = 0.013）、血清肌酐较高（1.0 ± 0.3 mg/dL vs. 0.9 ± 0.2 mg/dL；P = 0.003）。

    原文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=103956

    Melody 翻译 邢君 校对