首次人体试验证实经心尖途径新瓣膜的可用性

Novel Transapical Valve Shows Feasibility in First-in-Man Trial 

    要点：

    • 早期结果证实经心尖自膨胀型主动脉瓣装置的可行性；

    • 技术特点为提供轴向固定；

    • 因发生夹层，研究者将重新设计传输系统。

    根据一项发表在2010年12月9日《欧洲心脏杂志》的首次人体试验，经导管心尖途径置入新的自膨胀主动脉瓣假体治疗严重主动脉瓣狭窄患者是可行的。置入新瓣膜的患者30天死亡率和瓣周漏发生率在可接受范围内，但夹层率促使研究者重新设计传输系统。

    试验由苏黎世大学的Volkmar Falk医生主导，观察30例均龄83.4岁的重度三叶式主动脉瓣狭窄患者置入Engager主动脉瓣假体（美敦力公司研制）的效果。多数患者心功能（NYHA）为III级（77%）或IV级（13%），57%患者1级主动脉瓣关闭不全，26%为2级或以上。

    新的瓣膜是一种灵活的假体，含3片牛心包小叶缝制于涤纶袖套并覆盖在可压缩自膨胀镍钛合金支架上，它的主要特点是提供交界支撑臂，支持瓣膜释放、抵住主动脉窦、进行正确的解剖定位和轴向固定，目的是减少瓣周漏。

   
     （图为美敦力Engager装置）

    除1例外，其他病例均精确放置瓣膜，平均荧光透视时间和对比剂用量在可接受范围内，主动脉跨瓣压力梯度减少（表1）。

    表1. 操作特征

    30天时和院内死亡率分别是20%和23%，共7例患者死亡。3例患者（10%）发生较重或完全房室传导阻滞，需植入永久起搏器治疗，4例患者（13%）瓣膜定位时发生主动脉夹层。6个月存活率是56.7%，1年期未发生结构性瓣膜失功。

    超声心动图证实，除1例患者外，其他病例均成功放置瓣膜且瓣膜功能良好。在这1例患者中，一个支撑臂被安置在左室流出道而非主动脉窦，导致主动脉2级关闭不全。患者最终心输出量低、术后第五天死亡。

    “这个系列研究已经证实用较短荧光透视时间、精确解剖学定位经心尖置入新的自膨胀主动脉瓣假体具有可行性。”Falk医生和同事说。

    重新设计传输系统

    作者指出，死亡率和瓣周漏率显示，与早期经心尖瓣膜相比，新装置是有利的。但是，Engager引起的夹层率令人担忧。对影像学数据的回顾显示，“最可能的共同机制是，当输送系统被送到升主动脉时，在主动脉非冠状尖上方，卷曲生物瓣上暴露的假体交界柱与主动脉后壁产生摩擦。”他们写道。

    直而坚硬的传输系统不能“顺应左心室和升主动脉间角度”的弱点更加重了这个问题，他们补充说。

    因此，研究者决定重新设计传输系统，注重以下关键特性：

    • 以灵活轴作为整体交换通道

    • 确保主体支架展开之前，对假体进行保护性覆盖直到瓣膜最终定位

    • 增加支撑臂和主体支架之间的空间

    • 增加腰部（原位瓣环）的径向支撑力

    • 缩短支撑臂长度

    对瓣膜本身也进行了微小改良。

    通过不同方法固定瓣膜

    在TCTMD采访中，埃文斯顿医院的Ted Feldman医生说，就首次人体试验来说，该结果似乎是积极的。“死亡率与同类装置相当。受试者是病情非常复杂不良的患者群。尽管发生了瓣周漏，但发生率也瑕不掩瑜。”

    Feldman医生补充说，新的瓣膜所采用的独特轴向固定机制是个重要理念，“你得想办法固定瓣膜吧。”

    Feldman将新瓣膜和市面上两种主流TAVI装置——美敦力的CoreValve装置和Edwards生命科学的Sapien瓣膜——进行对比。“CoreValve瓣膜下部固定于左室流出道瓣环内，这需要装置长度较长，确实存在连接到二尖瓣前叶较小的风险。Edwards 瓣膜支架非常短、需要高度精确地找到正确位置释放并让瓣膜固定。”

    实际上，新瓣膜确实被固定，仅1例发生移位。“可以认为新瓣膜有前途，它所采用的理念也很了不起，但是单一一项首次人体试验又能说明什么呢？”Feldman说。

    结果显示内在平衡

    他补充说，自膨胀特性也重要，“用力扭曲组织小叶进行球囊扩张比较费力，自膨胀支架自身卷曲，减少后续的球囊扩张。”CoreValve是自膨胀装置，Edwards瓣膜是可扩张的球囊。

    总体上，“论文强调，我们领域里的所有事都处在平衡中，新瓣膜使用的交界柱引起了主动脉夹层、自膨胀主体支架导致10%患者需要安装起搏器，因为支架底部压着传导系统。新一代装置做出何种程度的改良，将决定这种装置有多大作为。”

    但是，他指出可能存在一个问题，“通过这篇文章可以看出，研究者要增加支架的径向支撑力来消除球囊扩张的需要，代价可能是起搏器置入率较高，因为装置对传导系统的压力加大了。”

    空谈不如实践

    他推测，新瓣膜的价值在于补充不能经心尖途径置入的CoreValve装置，“对美敦力来说，在产品库里增加主要用于经心尖途径的装置是有吸引力的，它可作为CoreValve（经股动脉、锁骨下或腋下输送）的替代者。”

    Feldman医生说，这项首次人体试验达到了设计的主要终点——证实装置的可行性，尽管也显示出技术及输送系统存在的一些特殊问题，“下一代产品效果如何，要看看才知道。”

    研究细节

    基线平均logistic EuroScore为23.4 ± 11.9，平均主动脉环直径为21.8 ± 1.4 mm。峰值和平均主动脉瓣压力梯度分别为85.5 ± 21.7 mm Hg 和52.1 ± 14.1 mm Hg。该研究中，Engager装置目前仅有1种型号（23mm），适用于直径为19~23mm的主动脉环。

    术后装置相关药物治疗包括不定期服用阿司匹林，每日100mg，氯吡格雷每日75mg，服用3个月，85岁以上患者除外。

    原文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=398&ref_id=104276

    Melody 翻译 邢君 校对