动脉粥样硬化血栓形成诊疗进展

北京大学人民医院　许俊堂

    ■ 动脉粥样硬化血栓形成的病理生理及其临床表现

    动脉粥样硬化是一系列的病理生理过程，学龄前儿童即可以出现动脉粥样硬化的早期病变，即脂质条纹，随着年龄增长和危险因素的作用逐渐形成斑块，斑块越来越大，早期可以没有任何临床表现，当血管狭窄到一定程度就会出现缺血症状，在心脏可以表现为稳定性心绞痛，下肢表现为间歇跛行；如果斑块不稳定，发生了破裂，就会在破裂的基础上形成血栓，导致急性血管事件，如脑梗死和心肌梗死，甚至发生血管性死亡。

    动脉粥样硬化是一种全身性疾病，一处血管床发生动脉粥样硬化病变，意味着其他地方的血管也可能已经存在同样的病变；同样，一处血管发生血管事件，意味着其他血管床发生血管事件的危险性增加，实际上外周动脉疾病主要死于冠状动脉事件（55%）。氯吡格雷与阿司匹林预防缺血事件比较研究（CAPRIE）入选已经发生动脉粥样硬化病变的患者，其中单纯冠状动脉、单纯脑动脉和单纯外周动脉病变的患者分别占29.9%、24.7%和19.2%，其余26.2%的患者同时合并两处甚至三处血管病变。

    按照临床表现，动脉粥样硬化血栓形成可以分为两大类，一类是稳定性，另一类是不稳定性（表1）。

    表1　动脉粥样硬化血栓形成分类

    ■ 动脉粥样硬化血栓形成的危险因素

    单就病变来讲，动脉粥样硬化病变广泛存在于个体，是一个漫长的发展过程，甚至是一种退行性病变，危险因素的有无和多少，暴露的时间与强度以及是否得到有效干预，决定着病变和事件的发生、发展与演变全过程（图1）。

    图1　危险因素、动脉粥样硬化血栓形成与血管事件

    危险因素分为两大类，一类不可以改变和处理，如遗传、年龄、性别；另一类是可以改变和处理的，如高血压、血脂紊乱、吸烟和糖尿病等。除与遗传有关外，可以改变的危险因素都与生活方式紧密相关，都是代谢综合征的一部分。

    高血压与脑卒中的关系更为密切，关键是及早发现和降压持续达标，降压达标可以降低脑卒中1/3、心肌梗死1/4、心力衰竭1/2的发生率。血脂紊乱直接导致动脉粥样硬化病变和斑块形成，导致斑块不稳定和发生破裂，发生血管事件，尤其是心脏事件。他汀类调脂药物对于已经发生过心血管事件或者虽未发生血管事件，但按照危险分层的中高危患者，可以减少1/3的血管事件。吸烟不但加重动脉粥样硬化病变和诱发血管事件，还与肺癌等许多疾病的发生相关，主动吸烟实际上等于慢性自杀，被动吸烟者更是深受其害。糖尿病患者是高危人群，是冠心病的等危症，患糖尿病无心肌梗死和有心肌梗死无糖尿病预后相当，糖尿病患者最终多数死于心脑血管事件。

    社会心理因素对于心血管疾病的发生、发展和转归也起重要作用，社会心理因素影响人的心理感受和生活质量。

    社会上存在两大综合征，即胡吃乱喝导致的代谢综合征，和胡思乱想带来的神经衰弱综合征。

    综上所述，遗传不可改变，性别无法选择，年龄是最重要的危险因素，生活方式决定命运。

    ■ 动脉粥样硬化血栓形成的流行病学

    动脉粥样硬化血栓形成是一个全球性的挑战和重负，不但威胁着发达国家如美国、欧洲，也严重威胁着像中国、印度这样一些发展中国家人们的健康，动脉粥样硬化血栓形成可以致残、致死，不但影响患者本身，而且影响涉及患者的家庭。据统计，由动脉粥样硬化血栓形成导致的死亡占人群总死亡的28.7%。

    动脉粥样硬化病变初始发生在青少年，但真正出现心肌梗死、脑卒中和血管性死亡的严重后果都在中年以后，但斑块的破裂是瞬间的，血栓的形成是在数十秒内发生的，所以很多患者可以多年毫无症状，就在瞬间和数十秒当中突然发生致残、致死的血管事件。没有血栓形成就没有血管事件的出现，单纯的斑块破裂一般不导致血管事件。

    不论动脉血管事件发生在哪里，都有着相似的病理生理基础，有着共同的致病危险因素，防治原则也大同小异。

    ■ 动脉粥样硬化血栓形成的预防

    动脉粥样硬化的发生、发展直至斑块破裂形成血栓是一个非常漫长的过程，疾病发生的底层主要是导致血管疾病的危险因素；中间是斑块的增长，甚至可以出现心绞痛等症状；上层是在动脉粥样硬化的基础上斑块破裂，血小板聚集，血栓形成导致的血管事件，比如心肌梗死、脑卒中甚至突然的死亡。

    针对动脉粥样硬化和血栓形成的系列过程以及从上游到下游的发展过程，我们应该层层设防，构筑血管血栓性疾病的全面防线，预防疾病的发生和发展，预防致残、致死的血管事件，目标是延长患者生存，改善患者的生活质量。第一条防线是防止危险因素的出现，主要通过良好的生活方式实现，从青少年抓起；第二条防线是防止发生动脉粥样硬化病变和防止病变进展；第三条防线是是防止斑块破裂和血管事件；第四条防线是是防止和减轻血管事件带来的后果；最后是发生血管事件后防止再发生类似事件，在脑梗死的患者不但要防止再发生脑梗死，还要防止发生心肌梗死。调整生活方式、发现和控制危险因素应该贯穿疾病防治的始终（表2）。

    表2　动脉粥样硬化血栓形成的病理生理、临床表现和干预措施

    二级预防应采用治疗性的生活方式变化（TLC），继续控制各种危险因素，终生使用阿司匹林抗栓，长期或者终生使用他汀类调脂药物，积极使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。

    少吃是福，多吃是祸，肥胖就是病，吸烟是慢性自杀，生命在于运动，心态决定身体状态。

    虽然我们多数人的命运是生于血管通畅，长于动脉硬化和死于血栓形成，但通过有效的一级和二级预防，人类完全可以延年益寿。

    ■ 动脉粥样硬化血栓形成的抗栓治疗

    血栓形成发生在动脉粥样硬化病变的基础之上，调整生活方式，控制危险因素，预防动脉粥样硬化病变的发生、进展和斑块破裂就是预防血栓形成；高危患者予以抗栓治疗，预防斑块破裂后血栓形成和导致血管事件；清除已经形成的血栓和开通血栓闭塞的血管，防止非闭塞性血栓延展形成闭塞性血栓；发生血管事件者应常规抗栓治疗，预防再发生血管事件。

    一处血管发生血管事件后，所有的治疗和预防措施不但可以防止本血管再发生血管事件，还能同时预防其他血管事件和血管性死亡。阿司匹林为代表的抗血小板药物，对于各类发生严重血管事件的高危患者，与安慰剂相比，使严重血管事件（心肌梗死、脑卒中和血管性死亡）的危险性下降22%，差别非常显著。年龄大于40岁，伴血管病变或者合并一项其他危险因素的糖尿病患者，高度推荐口服阿司匹林。年龄小于50岁，无血管病变，无其他共存危险因素的高血压患者，没有必要口服阿司匹林。不能以血液流变学检查结果指导使用抗栓药物。

    抗栓协作组的荟萃分析显示，对于已经发生单个血管事件的患者，阿司匹林可以明显降低复合终点事件（心肌梗死、脑卒中和血管性死亡）。

    抗血栓治疗研究协作组的荟萃分析显示，潘生丁与阿司匹林相比，疗效没有显著差异，但对于已经发生心脑血管事件患者的二级预防，氯吡格雷单用的疗效总体优于阿司匹林，事件减少10%，尤其对于脑血管病、外周血管病和患糖尿病的患者。二级预防联合使用阿司匹林和氯吡格雷比单用阿司匹林效果更好，但出血的风险也更大，仅推荐用于极高危患者，高危患者一级预防阿司匹林基础加用氯吡格雷不增加获益。中高危患者的一级预防氯吡格雷尚无大规模试验，仅作为阿司匹林的替代。

    动脉粥样硬化是一种全身性疾病，需要全方位的干预策略，需要全程设防。只有常抓不懈，才能保证长治久安。应打防结合，但严打不如严防。

    文章来源：《嘉音-国际动脉粥样硬化前沿时讯》