相聚CHIEF，共话高血压领域年度热点

    12月18日，高血压及相关疾病中青年专家论坛（CHIEF）2010年第2次学术讨论会在广西南宁举行，近60名高血压及相关领域专家相聚一堂，通过专题报告和互动式讨论等形式，共同回顾了本年度高血压领域的热点话题。

    福建医科大学附属第一医院 福建高血压研究所 林金秀教授

    热点1 血压变异

    背景 随着动态血压测量技术的出现与发展，人们对血压变异（BPV）这个老话题有了进一步认识。

    研究 今年发表于《柳叶刀·神经病学》[Lancet Neurol 2010， 9（5）: 469]杂志的ASCOT-BPLA研究表明，氨氯地平较阿替洛尔治疗能显著降低卒中风险，而BVP是造成两者差异的真正原因。此外，LIFE研究也证实，收缩压和舒张压的标准差（SD，衡量BPV的主要指标之一）是卒中的独立预测因子（SD每增加1 mmHg，危险比分别显著增加2%和6%）。

    观点 BPV是卒中和冠心病（CHD）的强力预测因子，平稳持久降压、有效改善BPV，或能带来更多心脑获益。然而，关于BPV仍存在许多问题值得思考，包括测定方法及其正常值，BPV的预测价值是否优于血压节律（勺形和非勺形），在评估降压平稳性方面与谷峰比值（T/P）和平滑指数（SI）的差异，以及药物干预对BPV的影响等。

    热点2 降压目标

    背景 各国高血压指南对于不同人群的降压目标尚未统一。

    研究 今年发表于《新英格兰医学杂志》的ACCORD研究亚组分析表明，强化降压无法显著降低糖尿病患者主要复合终点事件发生风险，但有利于降低卒中风险（表1）。11月8日在线发表于《糖尿病护理》（Diabetes Care）杂志的VADT研究亚组分析也表明，糖尿病合并高血压患者基线或治疗后舒张压过低（＜70 mmHg）对预后不利，但收缩压＞140 mmHg时需要积极降压。此外，对于糖尿病合并CHD患者或急性冠脉综合征（ACS）患者，INVEST和PROVE IT-TIMI 22研究分别证实了收缩压＜115 mmHg使全因死亡率升高，以及ACS患者存在血压J型曲线（＜110/70 mmHg可能带来危险）等结果。针对老年患者的VALISH和JATOS研究也证实，严格控制血压（收缩压＜140 mmHg）对终点事件没有产生更有利影响。

    观点 降压目标应个体化：合并糖尿病或CHD的患者应将血压控制在120~139/70~89 mmHg；无血管并发症的中青年患者应控制在120/80 mmHg以下；老年患者将收缩压控制在130~150 mmHg或许是合理的。此外，缺血性心脑血管疾病的血压J点可能不同，对于卒中高危患者，强化降压或许更有利。由于糖尿病患者血压J型曲线的原因（血糖或血管病变）尚未明确，所以新发糖尿病与长期糖尿病患者的血压控制目标是否一致仍无定论。

    热点3 心率异常

    背景 心率控制在高血压治疗中的具体地位仍未明确，尽管美国高血压学会（ASH）等提出了心率是导致血压升高的重要因素，也是高血压预后的危险因素之一。

    研究 今年ASH年会上发表的VALUE研究亚组分析表明，基线心率加快10次/分，主要终点（心脏病发病或死亡）风险显著升高22%。心率处于最高五分位数（≥79次/分）者与其余患者相比，每年主要终点事件发生率显著升高（从第1年至第5年分别升高30%、55%、55%、52%和46%），且心率加快对预后的不良影响与血压控制情况无关。另一项发表于《高血压》（Hypertension 2010， 55: 567）杂志的研究显示，心率每加快1次/分，死亡率升高1%。此外，INVEST研究亚组分析结果也表明，心率与不良事件间存在U型曲线关系（图1）。

    观点 临床医生应像关注血压一样，高度重视慢性心率加快的危害，并将减慢心率及改善心率节律作为心血管疾病防治的独立治疗指标。静息心率＞80次/分者应接受减慢心率治疗，将心率降至55~70次/分。然而，不同减慢心率的方法（如运动与药物，不同机制及不同种类药物）对心血管死亡的影响是否一致尚无定论。 

上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所 王继光教授

    热点1 强化降压

    背景 由于个体差异的存在，或许不存在适用于每例高血压患者的最佳血压水平。

    研究 今年发表的3项研究（NAVIGATOR、ACCORD和VALISH）结果均表明，强化血压控制对主要终点事件无更多有益影响，但有利于降低卒中风险（表2和表1）。

    观点 大脑循环与冠脉循环的解剖结构存在差异（前者由颈动脉直接输送血液，且周围血管阻力较小），可能导致血压对卒中影响较大。若一味强调强化降压无法进一步获益，而淡化强化血压管理的理念，可能造成可怕后果。此外，我们还须认识到，强化降压仅会对少数（＜5%）患者造成不良影响，但140 mmHg的血压水平却明显不利于大部分患者的卒中防控。

    热点2 血压变异

    背景 BPV在很长时间段内仅仅是一个概念，真正将其引入高血压治疗领域，有许多问题值得探讨。

    研究 我们今年发表于《高血压》（Hypertension）杂志的IDACO研究表明，晨峰血压较高（处于最高10%的人群）能独立、有效地预测全因死亡率（图2）及心血管事件，且短时血压变异也对心血管事件和死亡等具有预测价值。此外，虽然ASCOT研究显示了长期血压变异对心脑血管事件的不利影响，但值得注意的是，约10%的阿替洛尔组患者血压控制很不理想（180~200 mmHg或以上），在这种情况下，血压变异更多地反映了药物治疗的有效性，而不是变异的真实情况。更值得指出的是，由于β受体阻滞剂在临床应用中的个体差异很大，而在ASCOT等研究中仅应用统一剂量作为对照组，所以研究方案本身就存在缺陷，从而导致了β受体阻滞剂对血压和心血管预后不产生影响甚至产生了负面影响。

    观点 在降压达标的基础上关注血压变异才更有意义，总之，长期平稳控制血压才是降压获益的根本。

    热点3 钙通道阻滞剂的应用

    背景 钙通道阻滞剂（CCB）的临床应用十分广泛，对于药物疗效及合理应用的认知应不断深入。

    临床应用建议与研究 由中、韩、日、新加坡四国专家起草的《亚洲高血压患者CCB临床应用建议》于今年发表。此外，新近发表于《高血压杂志》（J Hypertension）的一项研究表明，CCB能显著改善老年患者的记忆力，且这一神经保护功能独立于血压水平及大血管和微血管改变。

    观点 在包括中国人在内的东亚人群中，CCB的降压作用更强，可有效预防冠脉痉挛，因此，对于卒中与冠心病事件可能带来更多获益。此外，CCB还很可能具有保护认知功能及预防痴呆的作用。

    文章来源：中国医学论坛网