溶栓后介入治疗的循证之路

上海交通大学附属仁济医院 何奔

    早在上世纪90年代中期，《柳叶刀》发表Meta分析证实，溶栓能显著减少ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者35天死亡率。到90年代中后期，PCI技术得到蓬勃发展，与溶栓相比，它具有显著优点。2003年，《柳叶刀》发表Meta分析表明，介入治疗在降低心肌梗死后心血管事件、非致死性再梗以及总死亡率方面均显著优于溶栓治疗。从此介入治疗成为ACS的主流治疗策略。

    1、选择介入还是溶栓：依据有四个

    快速、持续且完全地打通闭塞血管是挽救濒临坏死的心肌的必要条件。与单纯溶栓治疗相比，单纯介入治疗无疑具有显著优势，但门到球囊时间（D2B）肯定比门到溶栓时间（D2N）长。那么最多能“拖”多长时间，才能实现PCI的最大获益？在介入治疗与溶栓治疗延时对预后的影响方面有针对性研究。NRMI-2研究显示，D2B超过2 h死亡率显著升高。2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南明确推荐：在起病3 h内，如无介入治疗条件，或介入时间延迟（D2B与D2N间隔 > 1 h或Medical contact－balloon time > 1.5 h），建议溶栓；对起病3 h内有介入治疗条件且有外科保障的患者，高危患者（心原性休克或Killip≥3级），溶栓禁忌或出血风险高的患者以及症状发作3 h以上的患者，建议介入治疗。

    对于如何选择介入治疗和溶栓治疗、溶栓后是否还能介入治疗的问题，结合相关数据和指南推荐可总结出四个依据：（1）起病时间；（2）延迟时间；（3）患者情况；（4）年龄、梗死部位和就诊时间。目前认为直接PCI的可接受延迟时间取决于患者病情，越是高危，直接PCI的时间窗越宽。

    2、溶栓成功后PCI，从“不行”到“行”

    那么溶栓成功的患者是否应立即PCI？上世纪80~90年代资料显示，和单纯溶栓相比，溶栓成功后立即PCI显著增加死亡率。而支架时代的资料，如CAPITAL、CARESS等研究均支持溶栓后早期常规PCI优于单纯药物治疗。2006年的欧洲AMI指南推荐，溶栓成功的患者应在24 h内常规PCI治疗。2009年美国最新指南也支持溶栓后应介入治疗。溶栓成功后PCI从“不行”到“行”，这得益于支架发展、抗栓药物发展及介入时机的正确选择。

    3、溶栓失败后PCI从“不得不行”到“行”

    那么溶栓不成功的患者是否需补救性PCI？与溶栓成功的患者相比，溶栓后前向血流未恢复正常者（TIMI≤2级）的左室功能较差，有较多的机械并发症和高死亡率。补救性PCI可以尽快恢复患者的前向血流，挽救存活心肌。随着支架时代的到来，抗栓药物的广泛应用，补救性PCI显示出明显优势。REACT试验显示，补救性PCI治疗在中高危患者中的意义更为重要。因此，2006年欧洲AMI指南推荐，溶栓后45~60 min如无靶血管再灌注证据，应立即行补救PCI。

    4、转运PCI提倡尽早

    转运PCI概念源于大部分患者首诊不在可直接PCI的医院，这就牵涉到是就地溶栓还是将患者直接转到大医院进行急诊PCI的问题，如果转运，又牵涉到多长的时间延迟是可以接受的高限，以及在这一段时间延搁中医生又能为患者做点什么？

    大量研究提示，若能在3 h内行PCI效果最好，3~12 h的时间延缓对死亡率影响不大。DANAMI-2、CAPTIM等研究均证实，起病超过3 h的患者，转运PCI在降低死亡率、卒中以及复合终点方面均优于溶栓。在常规院前溶栓还是直接PCI的问题上，RIKS-HIA研究结果发现直接PCI的30天死亡率最低，院前溶栓其次，而院内溶栓存在相对较高的死亡率。对于已溶栓的患者，立即转运PCI还是药物治疗效果不佳再转运行补救PCI？CARESS-in-AMI研究提示，高危STEMI患者不必等到发现血管未通再转运行补救PCI，应立即转运PCI。2009年完成的Transfer-AMI研究结果进一步表明，溶栓后尽早转运PCI有益，溶栓后早期介入时间窗可以提前到3 h。

    上述循证医学证据导致2009年底AHA/ACC再度更新指南。最新指南不再强调D2B超过90 min建议溶栓，代之以有条件尽快转运；推荐首诊有条件PCI的患者行直接PCI；无条件PCI治疗的患者根据发病时间、危险分层、溶栓出血风险以及转运可能延时等情况做综合评估，能够转运最佳，不能够转运可先溶栓治疗。溶栓后的高危患者应尽快转入有PCI条件医院做介入治疗，非高危患者如可疑再灌注不良，有持续缺血或心衰发作，也可考虑转运PCI治疗。

    文章来源：中国医学前沿网