他汀用于心血管疾病一级预防的理性思考

宁波大学医学院附属医院    杨国君

    他汀二级预防效果明显，但一级预防措施有待完善。血脂不高者应用他汀进行一级预防的具体方案尚未明确。CRP不能作为血脂不高者应用他汀治疗的筛选指标，相对风险的降幅应被科学评价，并且目前尚无他汀取代阿司匹林进行一级预防的证据。
 
    1、他汀一级预防证据汇总
 
    他汀用于心血管病一级预防的临床试验不多，最具代表性的试验如下：①在针对无冠心病但有高胆固醇血症高危患者的他汀干预研究（WOSCOPS）中，他汀使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平下降26%，心血管事件相对风险下降31%；②在针对无冠心病、高胆固醇血症高危患者的研究（AFCAPS/TexCAPS）中，他汀使LDL-C水平下降23%，心血管事件相对风险下降35%；③在针对无冠心病、胆固醇水平仅轻中度升高的相对低危人群研究（MEGA）中，小剂量他汀使心血管事件风险下降33%；④针对LDL-C水平低于130 mg/dl，C反应蛋白（CRP）大于2 mg/L的人群研究（JUPITER）中，他汀使心血管事件相对风险下降44%。
 
    从上述证据不难看出，对于血脂升高或不升高的心血管高危患者，他汀治疗均能带来减少心血管事件的临床获益。就高脂血症而言，所有血脂管理指南均对其有明确的干预界定，但对于血脂不高的一级预防人群，如何使用他汀的界定却不甚明确。虽然AFCAPS/TexCAPS和JUPITER研究提供了相应的临床试验证据，但由于试验的自身缺陷以及解读的差异，非但无法促使形成统一的认识，反而导致一些困惑甚至偏见的产生。
 
    2、他汀一级预防困惑思考
 
    2.1 CRP不能作为血脂不高者的筛选指标
 
    虽然流行病学研究显示，CRP水平升高与心血管疾病相关，但新近有关CRP基因学研究结果表明，CRP基因多态性与血浆CRP水平升高密切相关，约64%的入选者其CRP水平升高与基因多态性有关，但其基因型组合与心血管疾病发生无关。因此，研究者推论，流行病学研究中发现的CRP升高可能不是心脑血管疾病的致病因素。此外，JUPITER研究中的他汀疗效并非由于入选者CRP升高，而是由于半数以上入选者10年弗雷明汉心血管风险评分大于10%，1/3以上入选者合并代谢综合征。
 
    2.2 科学评价相对风险的降幅
 
    JUPITER研究中试验组相对心血管风险下降44%，可谓疗效显著，但其绝对风险仅下降0.77/100人-年，即每100人每天服用瑞舒伐他汀20 mg仅能预防的心血管事件数不到1人/次，可见他汀的临床实用价值尚待进一步探讨。更值得注意的是，心血管事件发生多集中于高危组，进一步证明准确的危险分层才是获益关键。
 
    2.3 尚无他汀取代阿司匹林的证据
 
    依据JUPITER研究结果，有文章推测他汀或可取代阿司匹林的一级预防地位。事实上，这一推测缺乏对临床研究结果的理性思考，故高估了他汀一级预防的疗效，同时也对阿司匹林的正确使用产生了不良影响。首先，他汀与阿司匹林疗效机制不同；其次，缺乏合理对比两者的临床试验结果；再次，阿司匹林一级预防的证据明显多于他汀治疗血脂不高者的证据，故阿司匹林一级预防地位暂无法被他汀撼动。
 
    总之，他汀对血脂升高者一级预防的证据较多且治疗措施明确，而对血脂不高者一级预防措施尚在探索中。既往证据表明，他汀对此类人群有效，且获益随危险因素增多而增加。由此可见，危险分层是决定获益与否的关键，而较准确危险分层的界定是当前值得认真探讨和斟酌的事情，切不可轻率地高估或否定他汀心血管疾病一级预防的作用。

    文章来源：好医生