关心护肾齐上阵

解放军总医院南楼心血管二科主任医师 骆雷鸣

    心肾综合征（CRS）是指心脏、肾脏功能衰竭共存的一组综合征，表现为严重心肾功能调节紊乱状态。目前，心肾综合征的定义尚未统一，狭义的心肾综合征指在急性失代偿心衰、慢性心衰过程中，出现以肌酐清除率下降为特征的肾功能恶化，伴或不伴有利尿剂抵抗。广义的心肾综合征指心脏或肾脏对另一器官功能损害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭的征候群。

    用药须慎重

    在心肾联合损害的中晚期阶段，        在各种诱因的作用下，如感染、缺氧、容量/压力负荷过重时，患者容易发生严重心肾综合征，此时病情往往变的很复杂。患者的心衰控制困难，标准的抗心衰治疗的效果不佳，而肾功能也进一步恶化。而且，处于该阶段的患者常合并下列情况：一般情况差，贫血，营养不良，常合并低蛋白血症、低钠血症、电解质及酸碱平衡紊乱，反复感染，这些都会加重心肾的损害，成为预后不良的因素。此外，在用药方面，ACEI或ARB需谨慎使用；β受体阻滞剂可能降低肾血流灌注从而对肾功能产生不利影响；袢利尿剂利尿效果减弱或消失；洋地黄类药物中毒风险增加，等等，这些都大大限制了常用药物的使用，加重了疾病的复杂程度。　　

    综合治疗必不可少

    鉴于病情复杂，因此在心肾联合损害的中晚期阶段，出现严重心肾综合征时，需要进行综合的治疗，改善循环，纠正贫血、水电解质及酸碱平衡紊乱等。可改口服利尿剂为静脉利尿剂，将一次性静脉注射改为分次静脉注射或持续性缓慢静脉注射，单用袢利尿剂改为联合噻嗪利尿剂或加大利尿剂剂量；一些具有利尿效应并对循环系统产生正面或中性作用的药物也可以应用，如多巴胺小剂量持续输入，硝酸盐静脉输入；补充血浆蛋白；纠正电解质酸碱平衡紊乱；小剂量分次输血以纠正贫血等。

    对于心衰顽固并且肾功能进行性恶化，存在顽固性水钠潴留、利尿剂抵抗的患者，可采用静脉—静脉持续性替代治疗（CRT），包括血液超滤或持续性血液滤过，有助于减轻水钠潴留，消除水肿，改善心肾功能。其可为低血压患者耐受，具有较好的安全性，即使血液动力学不够稳定，仍可应用。　　

    重组人BNP成为新利器

    另外，重组人BNP（Nesiritide，奈西立肽、心活素）已经用于严重心肾综合征、顽固性CHF治疗，除了利钠、利尿作用外，还可以扩张血管、降低肺毛细血管楔压、左心室舒张末压，增加心输出量，对GFR、肾血流量、尿量和尿钠分泌等肾功能指标无不良影响，其血流动力学效应优于静脉硝酸酯类药物，低血压和肾小球滤过功能下降发生率低，安全性好。此外，特异性腺苷A1受体拮抗剂，通过阻断腺苷参与的管球异常反馈，增加水钠清除，也是治疗严重心肾联合损害的一种选择。

    总之，心肾联合损害是临床上一种常见的疾病组合，特别多见于老年人，病程进展快，预后凶险，心血管事件发生率和总死亡率高，应引起足够的重视，建立心肾联合损害诊疗一体化的体系，进行积极的早期预防、诊断和治疗，改善患者预后。

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    CRS的分型

    2008年，欧洲心血管学会（ESC）将心肾综合征分为五型：I型CRS是心功能的急剧恶化，引起急性肾损伤。II型CRS是慢性心脏功能不全使慢性肾病进行性恶化。III型CRS（急性心肾综合征）是肾脏功能急性恶化导致的急性心力衰竭。IV型CRS（慢性心肾综合征）是慢性原发性肾脏疾病造成心脏损害。V型CRS（继发性）为急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。

    文章来源：医药经济报