2010心脏起搏治疗进展年度评说

大连医科大学第一附属医院心血管病医院  杨延宗

    2010年，在心脏植入器械工程学长足发展的推动下，随着国外最新大规模临床实验心脏结果的公布以及缓慢型心律失常疾病认识的逐步深入，心脏起搏治疗领域出现了诸多振奋人心的成果。更为重要的是，2010年欧美和我国相继出台了一系列具有里程碑意义的心脏起搏治疗指南，为心脏器械植入临床应用与管理的规范化提供了强有力的佐证与指导。现将本年度心脏起搏治疗进展情况概述如下：

    1    心脏器械植入规范化指南的颁布与更新

    1.1 欧洲心血管病学会（ESC）关于心力衰竭患者器械植入的指南更新

    在既往指南的基础上，ESC重申NYHA Ⅲ～Ⅳ级患者CRT治疗获益大。并依据2007年以来公布的几项最新临床研究结果，如MADIT-CRT和REVERSE等研究，一改以往偏于保守的风格，提出如下革命性的指南推荐：

    1.1.1充分强调QRS波时限和形态在CRT在治疗选择中的地位

    指南根据CARE- HF等研究结论明确提出：左束支传导阻滞是临床预后改善的预测因子，而右束支传导阻滞则提示CRT预后不佳，且不良事件发生率更高。

    QRS波时限成为心衰患者CRT治疗分级选择的重要佐证。指南指出：最佳药物治疗基础上NYHAⅢ～Ⅳ级，LVEF≤35%，窦性心律，QRS波≥120ms作为CRT的植入推荐；而NYHA心功能II级的患者，则要求QRS波≥150 ms；房颤合并心衰患者，QRS波≥130 ms作为CRT治疗的推荐。有充分证据显示窄QRS波群的患者CRT无应答率高。

    1.1.2 首次提出NYHAⅡ级患者CRT-D的治疗推荐

    MIRACLE ICDⅡ、 MADIT-CRT和REVERSE研究针对NYHAⅠ～Ⅱ级心衰患者的CRT治疗的预后进行评价。研究发现CRT治疗可以降低心衰发病率。而且，左室逆重构越明显，临床改善也越显著，尤其针对QRS波≥150 ms和（或）合并典型左束支阻滞的患者获益明显。长期CRT-D较CRT-P治疗可以降低NYHAⅡ级心衰相关的不良临床事件发生的风险。目前无心衰症状或仅有一过性轻度心衰症状的患者中应用CRT的临床证据较少，因此指南限定CRT应用在NYHAⅡ级及以上的心衰患者。

    1.1.3 明确了永久性房颤的心衰患者CRT治疗建议

    建议房颤伴心衰患者若同时存在QRS时限增宽（≥130 ms），则是植入CRT-D的指征。并首次强调若使CRT临床获益最大化，就需要完全的心室夺获，即≥95%的心室起搏比例。可考虑房室结消融术以获得最大化的CRT临床获益。

    1.1.4 提倡具传统起搏器植入适应证的心衰患者升级为CRT研究发现对于需要长期右室起搏，伴有严重心室失同步，NYHA Ⅲ的心衰患者升级为双室起搏可以使患者临床获益。因此对于存在心室失同步的心衰患者，指南推荐双室起搏来代替右室起搏。

    1.2 美国心脏病学会（AHA）发布心脏器械拔除指南

    2010年年初，AHA修订了心血管植入式电子器械（CIED）相关感染处理指南。该指南系统的提出了对CIED感染的危险因素的甄别、管理和预防的相关建议。

    1.2.1 明确了起搏系统感染的高危因素与病原学特征

    关于感染的危险因素：免疫功能低下，口服抗凝剂，伴发多系统疾病：如糖尿病、心衰和肾功能不全的患者置入或更换起搏器后感染的发生率显著增高，更换装置可严重增加感染的风险。此外，术者经验少、有血液感染的患者导致起搏系统感染增加。关于起搏系统感染的病原学特征：导致起搏系统感染最常见的细菌为葡萄球菌，其中金黄色葡萄球菌多为致病菌。

    1.2.2   提出了起博系统感染患者的规范化处理意见

    该指南的重要价值在于对感染后移除起搏系统的指征进行了详细的阐述，器械移除的I类指征为：有起搏系统感染（瓣膜或电极导线引起的心内膜炎，败血症）的证据；有起搏系统囊袋感染（脓肿、装置腐蚀、皮肤粘连、非静脉系统的慢性渗出窦道）的证据；有心内内膜炎或金黄色葡萄球菌导致的败血症，即使没有起搏系统感染的证据，亦必须完全取出装置及电极导线。囊袋处浅表或切口感染如不累及装置则不需要进行起搏系统移除。

    在CIED移植前须获得囊袋组织细菌革兰染色和电极末端细菌培养。在对病原菌体外敏感性试验选用抗生素治疗的原则下，抗生素应至少持续使用14天，对于复杂的感染抗生素至少使用4～6周。经验用药应给先予万古霉素直到获得培养结果。重新置入的位置包括对侧胸部，髂静脉和心外膜途径。应在装置取出后血培养阴性至少72小时后才能置入新的装置；当有证据表明瓣膜感染后，至少应该在起搏系统取出14天后进行。

    1.2.3 强调起博系统感染患者的预防

    该指南另一亮点在于对预防性抗生素的及其他措施的应用作出明确规定：建议使用针对葡萄性球菌的抗生素，头孢唑啉应该在术前1小时静脉注射，如果使用万古霉素，则应该术前2小时静脉注射（I类指证）。置入前保证患者没有临床感染症状，术前应该在手术区域皮肤进行消毒准备。如果患者皮下组织较少或营养不良者，可做胸大肌后囊袋。避免囊袋血肿。

    1.3 美国心律学会（HRS）首次发布临终患者心血管可植入电子器械或终止器械治疗的管理共识

    今年的美国心律学会（HRS）第31届科学年会第一次发布了关于在临终患者心血管可植入电子器械（CIED）或终止器械治疗的管理共识。新的专家共识第一次为临床医生提供基于道德和法律原则的终止器械治疗的意见及与患者沟通终止器械治疗的指南。

    新的共识明确了下述CIED相关的关键问题的规定：（1）具有自主决定能力患者有权拒绝或要求撤销任何医疗处理或干预措施，无论他（她）是否处于疾病终末期，无论是否该治疗方法的撤销会立即导致死亡，法律和伦理角度，撤销这一维持生命的治疗措施，既不属于医生辅助的自杀，也不是安乐死。（2）医生与患者应就CIED进行大量的沟通与交流。医生应帮助患者确定，为达到患者的健康目标，器械治疗的益处与负担。（3）关闭CIED的交流从植入装置前就开始，并在患者健康状况发生变化时继续沟通。旨在规范植入性电子器械的终止。

    该共识强调：只有患者在签署相关的知情同意书后，从患者体内拔除已植入器械的工作方可进行。而此前的沟通与交流，应在植入器械之前完成而不是患者病危时。美国联邦最高法院已就此起草了一个法律草案，明确指出遵照患者的意愿撤除一个生命支持系统的合法性。在我国，随着植入性器械的逐年递增，医生会越来越多地遇到类似的问题，希望相关部门也能更多地关注诸如此类涉及法律、伦理等方面的问题，最大程度的利用理疗资源，避免医疗纠纷。

    1.4 中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组修订了《心脏起搏器治疗的认识和建议》

    自2003年中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）制定了我国的植入性心脏起搏器治疗建议后，8年来起搏工程学历史性的突破层出不穷，诸多大规模临床试验结果破茧而出，对缓慢型心律失常疾病机制的认识也逐渐深入。鉴于此，2010年CSPE再次修订了上述建议。

    （1）2010版指南就心脏起搏适应症问题给出了恰如其分的建议，为中国起搏治疗规范化提供了依据。本版指南除明确窦房结功能障碍和房室阻滞起搏治疗的价值外，就一些非心动过缓病症如慢性心力衰竭、肥厚梗阻型心肌病、长QT综合征、甚至某些快速型心律失常如室性心动过速、室上性心动过速的预防与治疗也列入了临床起搏治疗的范围。并根据临床证据的情况，给出了严格的分级推荐建议。该版指南更大程度上与欧美，尤其是HRS指南接轨。

    （2）2010版指南就起搏器随访特别提出了相应建议：就随访时间、随访频度与方式、随访内容给出了纲领性的建议。建议除常规器械参数随访外，还应注意患者的临床事件情况。强调起搏器的自动化功能（如自动阈值管理等）、和“远程遥测”技术不能替代门诊随访。

    （3）2010版指南就以往诸多难以界定的临床适应症进行了补充建议。认为心动过缓即使未引起临床症状但有猝死可能者（如睡眠中长程心脏停搏）应植入起搏器。缓-速综合征患者需药物控制心率，即使无严重的症状性心动过缓，也可尝试植入带有预防房颤功能的起搏器。建议最小化右室起搏，并指出医生应该综合考虑，结合患者整体情况、心理及经济情况合理选择起搏器的类型。

    2    临床试验与研究的突破性成果

    2.1    挑战传统的左室电极植入部位——MADIT-CRT研究结果分析

    MADIT-CRT研究是本年度HRS会议上公布的最为重要的临床实验之一。

    很长时间以来，左室侧壁、侧后壁被认为是理想的左室电极植入部位，并有许多小规模的临床研究证实。但是，在今年的HRS会议上，美国波士顿麻省总医院的Singh医生报告了一项多中心自动除颤器植入试验伴心脏再同步治疗（MADIT-CRT）研究，在该研究的一个亚组分析中，共纳入了799例CRTD患者，左室电极位于侧壁、前壁和后壁的患者分别为56%、18%和12%，心尖部为14%，平均随访两年半。结果显示，电极不论位于侧壁、前壁或后壁，其三者的临床结局没有显著差别。CAMPANION临床研究也曾得出了相似的临床结论，但不同的是，MADIT-CRT研究进一步评价了心尖部电极患者的临床预后。在临床工作中，部分医生为了减少电极脱位，认为将电极放得越低越安全。而MADIT-CRT研究显示：心尖部电极患者的临床预后、主要终点事件死亡率或心衰住院率显著增高，其中，心尖部电极患者的死亡率是非心尖部的2.6倍。相信MADIT-CRT临床研究的公布，会对临床医生有所启示。本年度HRS设有多场关于电极位置选择的讲座与讨论，来自不同国家、不同中心的专家汇报了自己的研究结果。众多的小样本、单中心的研究结果提示个体化左室电极位置选择的临床结果较好，但缺乏大规模临床研究的证据。

    2.2 术后频繁参数优化并不能提高CRT的临床疗效

    William T. Abraham医生在HRS会议上报告了FREEDOM研究。该研究是第一个随机、多中心研究，前瞻性评价频繁优化AV和VV间期的益处。频繁优化组患者每3个月使用QuickOpt功能计算AV和VV间期，并进行程控。对照组患者则根据研究者经验处理。共1647名患者入选，73.6%为男性，年龄66.7±11.2岁，92.8% NYHA III级，LVEF 24.3±7%，QRS间期152±27.3ms。在对照组，274名（37%）患者依据标准的临床实践进行了AV和VV间期优化（ECHO 87%，其他方法13%）；余下470名（63%）患者没有优化或依据经验进行了优化。无论是否优化（P=0.8）或没有/经验性优化（P=0.53），两组总的心衰综合评分类似（P=0.86）；对于该结果，我们明确了频繁AV和VV间期优化并不能明显提高CRT应答，但这是否仅仅意味着现有优化手段的失败？尚需新的优化技术的发展以及大规模临床研究以明确。

    2.3 术中除颤阈值（DFT）测试及治疗程序设定的新证据

    术中除颤阈值测试永远是把双刃剑，且术中程序刺激诱发的室颤、室速可能与临床不一致。关于术中是否进行ICD除颤阈值测试、什么样的测试程序更合理一直是临床上关注的焦点，且鲜有大规模临床研究报道。本年度HRS会议上，引用了一项19067例患者参与的临床研究，旨在评价加拿大自2001-2006年植入ICD的患者临床FDT测试的情况。研究证实，术中DFT测试是安全的：仅有3名患者发生了DFT相关的死亡（0.016%），5名患者发生了DFT相关的卒中，27次DFT事件导致患者复苏时间延长。该研究证实，约有近10%的患者需高能量除颤，而根据DFT数据，进行适当的电极位置调整、除颤线圈环路构成的选择则能更大程度上提高ICD的安全性该研究，提示DFT测试是非常必要的。此外，尽管DFT严重并发症发生率仍很低，报告人仍强调针对具体患者要权衡利弊，部分患者可择期行DFT。

    关于DFT测试及治疗程序的建议：来自意大利的Cappato教授报告了一项小样本研究，其研究结果显示，曾有两次以上除颤者其全因死亡风险（OR值）为无除颤者的8倍；两次以上正确放电加一次误放电者死亡危险为无除颤者的15倍。对于这种死亡率增加的原因目前尚无定论。该研究阐述了ICD放电（包括正确放电及误放电）增加患者的死亡风险的新观点。提示恰当的ATP治疗程序不可或缺。

    美国俄亥俄州克里夫兰医院Wilkoff教授报告了一项88804例患者的大规模临床研究：对来自2500家医院接受CRT-D（42%）或双腔ICD（58%）治疗的患者随访（2.5+1.3），评价4种旨在减少电击发生的策略的效果。研究提示，策略性程控快速VT/VF识别窗口、更长的识别间期、SVT鉴别功能和针对FVT的ATP可减少放电事件。而对于房颤合并快速室率患者，应提高VT/VF识别频率和间期并加强室率的控制。其结论值得在临床实践中借鉴。

    2.4 双腔起搏对病窦综合征患者的疗效优于单导线心房起搏

    本年度ESC会议上，公布了一项丹麦多中心随机试验（DANPACE研究）的结果，比较单心房起搏和双腔起搏对病窦综合征患者的疗效。研究结论显示，双腔起搏与较低的房颤率和再手术率相关，应该作为优选的起搏模式。

    该研究入选1415例病窦综合征患者，患者随机平均分到单导线心房组或双腔起搏器组，对这些患者平均随访6.4年。结果显示两组全因死亡率相似，单导线心房起搏器组29.6%，双腔组27.3%。但是，阵发性房颤发生率在双腔组较低（HR 0.79，P=0.024），随访期间双腔组需要再次起搏器手术的患者较少（HR 0.50，P<0.001）。主要研究者、丹麦Skejby医院的Jens Cosedis Nielsen教授总结研究结果说：与双腔起搏相比，单导线心房起搏增加发生房颤风险，使进行再次起搏器手术的风险倍增。以往的研究已经发现，心室刺激可以增加房颤和心衰的发生率。该研究首次证实，与单心房起搏相比，双腔起搏器实际上降低了房颤的发生并且对心衰发生率没有影响。

    3    植入器械工程技术的进步

    3.1 可应用于MRI检查的永久起搏器通过FDA审批

    既往植入了心脏起搏器的病人是不能接受MRI（核磁共振成像）扫描的，为解决该矛盾，MEDTRONIC公司研发了evo MRI^TM SureScan ^TM系列，美国食品药品监督管理局（FDA）最近批准Medtronic（美敦力）公司设计的心脏起搏器Revo MRI ^TM SureScan ^TM Pacing System可接受MRI（磁共振）扫描，这种心脏起搏器是一个巨大的医学进步”。新产品的主要不同在于内部线圈的设计，这种设计能够限制心脏起搏器在MRI扫描过程中发热。该研究对211例安装了该起搏器的患者进行了临床观察，患者起博电流阈值和感知振幅均无显著差异。Medtronic公司已经开始实施对1800例患者进行为期5年的随访。

    3.2 起搏器的远程监护体系经济有效

    除心衰预警功能外，起搏器的远程监护功能逐渐拓展。本年度ACC会议上公布了CONNECT试验的部分结果。CONNECT试验旨在评价Medtronic公司的心脏再同步化治疗（CRT-Ds）和植入性心律转复除颤器（ICDs）的无线监测系统，比较远程无线监测和标准门诊随访时所提供的信息对制定治疗策略的影响，该研究从美国136个中心入选1997例植入ICD或CRT-D的患者，随机分为远程监测系统随访和标准门诊随访。CONNECT研究显示远程监测系统能明显缩短从发生临床事件到制定治疗策略的时间（标准门诊随访vs 远程监测系统=19.5天 vs 10.5天），也能明显降低平均时间（标准门诊随访vs 远程监测系统=4.0天 vs 3.3天），从而节省约1659美元的住院费用。同时BIOTRONIC公司的产品亦有类似的远程随访功能，我国CSPE也正在进行国内的远程监测林场研究，以进一步评定患者的临床获益及安全性问题。

    3.3 起搏器的非心律失常领域的诊断拓展

    圣尤达公司最近推出了其AnalyST Accel ^TM ICD新型体内除颤器，旨在对冠心病患者ST段的改变提前预警，提高室性心律失常的诊断与治疗，强化对临床急性冠脉事件的识别并指导早期预防性临床治疗。前期研究显示：20 位患者在巴西圣保罗但丁Pazzanese心脏中心的随访，患者在PCI手术前使用了研究系统（包括脉冲发生器、起搏导线、程控仪和根据患者情况而佩戴的振动、视觉、声音等类型的报警装置），收集PCI术中支架递送期间或扩张前的IEGM 资料，在植入术后1、3 和6月进行随访，平均随访时间12个月。结果显示临床符合率高，并于临床症状发生前提前预警。

    总之，2010年心脏起搏领域出现了诸多振奋人心的学术进展。新发现、新理念和新技术必将加速临床实践的规范化进程，使我们更加充满信心攻克医学难关。同时，现阶段仍需继续加强基础和临床研究，鼓励有自主知识产权的器械研发生产，不断提高临床防治水平，切实造福患者。

    文章来源：中国医学前沿网