主动脉疾病现代治疗进展

    1  腹主动脉瘤（AAA）治疗

    1.1 AAA治疗的历史及近况

    腹主动脉瘤的外科手术治疗已经有50余年的历史，腹主动脉瘤切除，人工血管替换术已经是成熟的治疗手段，远期效果良好。腹主动脉瘤的腔内修复（endovascular aortic repair，EVAR）是用支架型人工血管隔绝瘤体内血流，防止动脉瘤破裂，从而达到治疗的目的。1964 年Dotter 医生首先提出腔内治疗动脉瘤的概念，1991 年Parodi 用聚四氟乙烯人造血管材料，固定在Palmaz支架上，制成第一代人造血管内支架，成功完成了第一例腹主动脉瘤的腔内治疗，是血管外科史上的一个里程碑^[1] 。

    近10几年，腹主动脉瘤的腔内修复发展迅速，从第一代的腔内支架移植物，逐步发展到种类繁多、日趋完善的腔内治疗器械体系。目前美国FDA批准用于腹主动脉瘤的支架系统包括Medtronic、Gore、Cook、Endologix等，每种支架在设计上都有轻微的区别。EVAR有一定的适应证，包括近端瘤颈的长度、成角、有无钙化、血栓等形态学特征，髂动脉有无迂曲、狭窄、瘤样变等。一般要求肾下腹主动脉要有15~20mm的瘤颈，才能提供足够的锚定区。目前已商品化的移植物系统中，有多种提供近端带裸支架的移植物。此类移植物的近端第一层支架外无人工血管覆盖，可提供约15~20 mm 的裸露支架，在释放的过程中，移植物可利用裸露支架固定于肾动脉开口部位或肾动脉开口以上的腹主动脉，而不会阻断肾动脉的血流，从而使近端瘤颈长度的指征有所放宽。

    目前，已经有关于AAA治疗效果的多项临床实验结果。包括DREAM，EVAR -1，EVAR-2等。DREAM实验共纳入345例AAA患者，其中腔内组171例，开放手术组174，30d围手术期死亡率分别为手术组4.6%（8/174），腔内组为1.2%（2/171）。随访2 年结果提示累积生存率开腹手术组为89.6%，腔内修复组为89.7%。与瘤体相关的累积死亡率在为开腹手术组5.7%，腔内组为2.1%。研究者认为围手术期EVAR较开放手术有明显优势，但其优势并不能持续至术后1年^[2,3] 。EVAR -1实验腔内组纳入531例患者，手术组纳入516例患者，30d围手术期死亡率分别为手术组4.7%（24/516），腔内组为1.7%（9/531）。研究者认为与开腹手术相比，EVAR 可以降低30 天内的手术死亡率，但仍需长期随访资料来评估其临床应用。EVAR-2实验的目的则是要了解对于不适合行开放手术的AAA患者，与不做处理相比，EVAR是否能改善其生存质量，但令人意外的是根据实验结果研究者认为EVAR并不能改善其生存质量^[4,5] 。

    1.2 复杂AAA的治疗

    对于髂动脉狭窄的患者，可以先行扩张，建立良好的入路后再行腹主动脉瘤的治疗。对于某些远端动脉条件差的患者，估计股动脉入路困难者，可以用人工血管先与髂总动脉吻合，再以人工血管作为覆膜支架系统的入路。合并髂动脉瘤的患者可以同期处理，方法之一是使用弹簧圈栓塞髂内动脉，覆膜支架延伸至髂外动脉，通常经对侧入路栓塞髂内动脉比较方便。另外一种方法是hybrid技术，即先行髂外动脉-髂内动脉旁路术，然后覆膜支架覆盖髂内动脉。对于髂动脉迂曲的患者，现有的超硬导丝包括Amplatz、Meire 和Lunderquist 等，即使在在广泛性血管扭曲下也可为输送支架提高良好的支撑与引导。

    对于近肾动脉的AAA，缺乏足够的锚定区，无法使用常规的覆膜支架行腔内治疗。近年发展起来的开窗型支架及分支型支架则为此类患者提供了新的方法。开窗型支架是在腹主动脉覆膜支架的肾动脉开口部位开窗，通常还需要在肾动脉内放置支架，以便能够精确地定位开窗支架的位置。开窗型支架要取得满意的疗效主要取决于4个方面的因素：①适当的设计②精确地释放③避免内漏④防止支架远期的移位。使用开窗型支架治疗的患者瘤颈条件都比较差，肾动脉发出部位可能被动脉瘤累及，在这种情况下，动脉壁和支架之间往往不能紧密贴附，从而较易产生内漏。另外，术后远期由于长期血流的纵向冲击，覆膜支架可能会有不同程度的移位，除造成内漏外，还可能挤压肾动脉支架造成狭窄。上述几方面是开窗型支架在临床上大规模推广之前需要解决的问题。目前，已经有几个关于开窗型支架的临床应用结果的报道，手术死亡率在0.8%~4%之间，近期及中期的结果尚令人满意^[6-11] 。

    2  胸腹主动脉瘤（TAAA）及胸主动脉瘤（TAA）的治疗

    2.1  外科手术治疗

    TAAA病变广泛，累及腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉等内脏动脉，治疗比较棘手，目前以手术治疗为主，切除动脉瘤，内脏动脉重建。1954年Etheredge首先成功地进行了胸腹主动脉瘤切除人造血管移植手术。术中首先在动脉瘤近远端建立临时主动脉转流,阻断动脉瘤近端，将人工血管与主动脉近端作端端吻合，重建腹腔动脉,再将阻断钳依次向人工血管远端移动，将腹部主要分支动脉与人工血管侧孔直接或应用人工血管作端端吻合后再与主干作端侧吻合，最后将阻断钳置于主动脉分叉部上方，完成人工血管与主动脉的端端吻合，并切除动脉瘤。该方法为胸腹主动脉瘤手术的最初方式，因有手术时间过长、阻断期间脏器灌注不足等缺点，现已基本不用。此后，Debakey及Crawford又进行了术式的改进，尤其是Crawford法简单合理，一直推广沿用至今。目前，最常采用4分支人工血管进行重建，重建部分肋间动脉，腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉做成一血管片与人工血管主干吻合，左肾动脉或单独与一根分支血管吻合，或与上述3 支血管一起吻合在人工血管主干上，双侧髂动脉与人工血管两分支行端端吻合 。截瘫是TAAA手术灾难性的并发症，深低温、分段停循环技术有利于减少截瘫的发生，肋间动脉重建也认为是减少截瘫发生的重要手段，但目前尚有争议^[12] 。

    2.2  腔内及杂交（hybrid）技术修复TAAA

    虽然TAAA的手术方式不断改进，手术死亡率极并发症发生率已明显降低，但对于高龄及一般情况差的患者仍有较高的死亡率，因此，有学者开始致力于采用腔内及部分腔内的方法来治疗TAAA。杂交技术是一期先行内脏动脉重建，然后二期行覆膜支架的墙内修复。到目前为止，仅有4组病例数＞10的采用杂交技术治疗TAAA的报道，且都不是前瞻性研究。Resch等报道13例，死亡率为23%，Zhou等报道18例，死亡率为3%，Chiesa等报道13例，死亡率为23%，Black等报道29例，死亡率为13%^[13-16] 。上述大多数患者都是无法耐受传统手术治疗者，有部分患者在做完一期旁路手术治疗，等待二期腔内治疗时瘤体破裂死亡，因此，目前多数学者认为杂交技术只适用于无法行传统手术及完全腔内技术治疗的患者。

    完全腔内技术治疗TAAA是今后治疗的方向。2001年，Chuter^[17]制作了一种带有分支的覆膜支架，解决了内脏动脉供血的问题，对TAAA患者进行了完全的腔内治疗。此后，陆续有完全腔内技术治疗TAAA的报道，较传统开放手术有创伤小，ICU时间短以及较少的肺部并发症等，但仍有截瘫的风险。美国克利夫兰血管中心报道采用完全腔内技术治疗TAAA73例，30d死亡率为5.5%，有2例患者术后发生截瘫^[18] ，Muhs等报道了38例患者行腔内治疗，30d死亡率为2.6%^[19] 。

    3、主动脉夹层（AD）的治疗

    AD可分为DeBakeyⅠ型、Ⅱ型及Ⅲ型。Ⅰ型及Ⅱ型均累及升主动脉，目前以手术治疗为主。手术主要是尽可能彻底地切除主动脉撕裂处的内膜,阻止血液流入假腔；应用人工血管重建主动脉，同期处理相应的并发症。常用的手术方法有单纯升主动脉人工血管置换、带瓣膜人工血管、人工血管主动脉半弓或全弓置换、“象鼻子”手术等。近年来，由于人工血管、无创缝线等新型材料、生物胶、抑肽酶、深低温停循环及术中脑灌注技术、肝素涂层管道等在临床的应用，使AD手术并发症发生率不断下降。

    DeBakeyⅢ型的治疗目前首选腔内治疗。目前对于DeBakeyⅢ型患者的治疗时机尚存争议，一般认为如果病情尚稳定，应度过急性期再行治疗。腔内治疗具有较好的近期效果，但远期效果是否较内科保守治疗有明显的优势目前尚不十分肯定。有研究显示DeBakeyⅢ型AD患者的3年生存率在保守治疗组、外科手术组及腔内治疗组分别为77.6%，82.8%，76.2%，腔内治疗并未体现出明显的优势^[20] 。

    DeBakeyⅢ型患者的腔内治疗一般要求主动脉破口距离左锁骨下动脉要有1.5cm的锚定区，但随着技术的进步及腔内器材的改进，上述条件已并非必需。如果TCD及造影等均提示左椎动脉为非优势供血动脉，则左锁骨下动脉可直接封盖。如果夹层已经累及左颈总动脉，则杂交技术可以使用。多种方法可以重建弓上动脉，如颈-颈动脉旁路、颈-锁骨下动脉旁路、升主动脉-颈动脉旁路等，手术并不复杂，可以同期或二期行腔内治疗。开窗技术及分支型覆膜支架同样正在应用于累及弓上分支的患者。原位开窗技术可以有效的解决支架的定位问题，是指封盖左锁骨下动脉后，经左锁骨下动脉逆行进行覆膜支架的开窗，效果良好。烟囱技术是预先在要封盖的弓上动脉中放一个覆膜支架，但不释放，然后用标准的主动脉覆膜支架进行封盖后再释放小的覆膜支架，这样就给分支动脉提供了一个血流通道。烟囱技术使用标准的腔内移植物即可，不需要进行定制，适用于病情较急，不等等待定制的开窗支架的患者，但远期效果尚有待观察^[21] 。

    主动脉疾病在近10几年得到了飞快的发展，手术死亡率及并发症的发生率明显降低，尤其是腔内技术的发展使微创治疗主动脉疾病成为可能。目前总的趋势是由外科开放手术向部分或全部腔内治疗发展，当前，腔内技术尚不能解决全部问题，手术治疗仍占据重要的地位，而腔内治疗的远期效果尚有待于进一步的观察。

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