ACEI与ARB的主力与替补之争

    自从1973年第一个血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）问世以来，ACEI就以其卓越的疗效被广泛地用于临床，为数以亿计的高血压、冠心病、心衰、心梗患者缓解了病痛，挽救了生命。多年来，ACEI在更新换代的同时，也接受着各种新药的挑战，在比拼中不断完善。　　

    血管紧张素受体拮抗剂（ARB）作为20世纪90年代崛起的一类新药，其作用机制与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）相似，长期使用不会产生AngⅡ逃逸现象，但是也缺少了ACEI增加缓激肽以及激活Angl-7的有益作用。该类药物上市后对ACEI进行了多次挑战，试图证明优于ACEI，但其结果均以失败而告终。

    近年仅仅有少数研究证实其疗效不劣于ACEI，而且两者联合应用虽可以使血压进一步降低，但副作用反而增加。例如，2008年公布的ONTARGET/TRANSCEND研究在2万多例高血压患者中分别使用雷米普利、替米沙坦和两者联合，以及替米沙坦与安慰剂对比，经过5年的观察，其主要终点事件三组没有差别，与安慰剂相比，替米沙坦并不能显著降低心血管死亡、心肌梗死、脑卒中或因心衰入院的终点事件发生率，但安全性良好。2003年公布的VALIANT研究结果也是如此，该研究将急性心肌梗死患者随机分组使用卡托普利、缬沙坦或两者联合治疗3年，结果心血管病死亡、心肌梗死或心力衰竭的联合终点没有差别。而在心肌梗死患者采用氯沙坦与卡托普利比较的OPTIMAAL研究结果在总死亡率和心血管病死亡率方面反而是卡托普利更优。

    2007年降压治疗试验协作组（BPLTTC）荟萃分析结果显示ACEI组在降压同时可以减少冠心病风险9%，而ARB组冠心病风险反而增加8%，两者差别具有统计学意义。而2006年Martin等对ELITE、DETAIL、IDNT、SCOPE等11项ARB研究的荟萃分析结果也显示，与安慰剂相比ARB有增加心梗的风险。这些结果均提示在预防和治疗冠心病方面，ACEI优于ARB。

    这些结果的公布，引发了人们的极度关注，重新审视这两种共同作用于RAS系统的药物，为什么会出现如此的差异?就作用机制而言推测，ACEI的诸多有益作用是通过RAS和缓激肽-前列腺素-NO通路（KKS系统）介导的，体内AngⅡ水平是降低的。而ARB作用于RAS通路的末端，通过抑制AT2与AT1型受体结合而发挥其有利作用，但血中Ang Ⅱ水平反馈性升高后激活其他受体（如AT4受体）所引发的PAI-1释放增多或刺激肿瘤血管增生可能与心梗增加及肿瘤高发有关。但可以肯定的是，两类药物对降低血压、保护靶器官的作用同等重要。ACEI对实验动物心肌重构和生存的有益影响优于ARB。

    因此，ARB的出现并未动摇ACEI的临床地位，两类药物的对照研究反而巩固了ACEI在阻断RAS系统的主导作用。

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    ACEI与ARB在指南中的地位

    2006年美国ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病（CAD）二级预防指南、2007年ACC/AHA急性冠脉综合征治疗指南均建议ACEI为冠心病二级预防及不稳定性心绞痛、NSTEMI及STEMI的初始和长期用药，ARB仅作为ACEI不耐受时的替代药物。2007中国慢性稳定性心绞痛指南也指出所有冠心病患者（无论有无高血压）均能从ACEI的治疗中获益，特别是伴有糖尿病、心力衰竭或心功能不全、高血压、心肌梗死等患者推荐级别均为Ⅰ级，证据水平均为A级，该指南并未推荐ARB作为慢性稳定性心绞痛改善预后的治疗药物。国内外心力衰竭指南表达得更清楚，将ACEI作为Ⅰ类推荐药物，ARB替换ACEI只是Ⅱa级推荐，如果心衰症状持续存在可以考虑联合应用两类药物。

    文章来源：医药经济报