房颤卒中预防瓶颈有望突破

    【受访专家】北京大学人民医院 胡大一教授

            上海交通大学医学院附属仁济医院 李焰生教授

            中华医学会心血管病分会副主任委员兼秘书长 马长生教授

    2011年1月6日，双盲Ⅲ期ROCKET AF试验的结果在京公布。该研究结果显示，利伐沙班在降低心房颤动（AF）患者发生卒中和非中枢神经系统栓塞的效果优于华法林，并且利伐沙班可明显降低被医生和患者最为关注的出血事件的发生风险，包括颅内出血、重要器官出血和出血相关性死亡。该项研究的结果将对未来房颤卒中预防领域带来非常积极的影响。

    中华医学会心血管病学分会主任委员、北京大学人民医院心血管疾病研究所所长胡大一教授指出：“该研究结果显示，一种新的房颤卒中预防手段即将问世，其效果显著优于当前的标准治疗手段华法林；且从安全性上来看，利伐沙班更胜一筹，因为与华法林相比，它显著降低了颅内出血事件和致死性出血事件的发生率。”

    1 房颤危害大

    中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会常委、上海交通大学医学院附属仁济医院神经科李焰生教授介绍说：“卒中是我国第一大致残和第二大致死原因，而房颤患者是严重卒中的高危人群，房颤患者卒中的风险是常人的5倍，发病后第1年的死亡率可达30%~50%，同时令卒中后长期严重致残的风险上升50%，给家庭和社会带来了沉重的负担。”

    由房颤引起的卒中带来了很大的危害。据统计，在我国，脑卒中已成为我国第一大致残和第二大致死疾病。目前我国脑卒中后的存活患者800多万人，每年新发病例250万人，每年死于脑卒中的150万人，2/3的患者会留下残疾，需要靠别人的护理才能生存。我国存活的脑卒中患者中，约有3/4不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。

    根据2010年中国卫生统计年鉴数据，我国脑梗塞一次住院费用为6873.9元，相当于城镇居民人均年收入的1/3以上，给家庭和个人带来了沉重的经济负担。预计2050年房颤患者人数将达到目前的3倍，很可能导致未来几年内总医疗支出超过600亿欧元。

    据记者了解，目前房颤患者预防卒中常用的治疗是使用华法林等维生素K拮抗剂（VKA）和乙酰水杨酸（阿司匹林）。

    胡大一指出：“如果使用得当，VKA是非常有效的药物，但该药与多种食物和药物有相互作用，并且有效剂量和引起高出血风险的剂量之间差异并不明显，因此，需经常监测用药情况，治疗具有挑战性。这些原因导致在实际应用中大量房颤患者治疗不足，仍有卒中风险。”

    有研究显示，接受VKA治疗的患者只有一半时间位于狭窄的治疗窗口内，因此出血风险增高，或者卒中风险性增高。阿司匹林疗效不如VKA，只建议患VKA禁忌症或卒中风险较低的患者使用。

    2 华法林难堪大任

    中国医师协会心内科医师分会第二届委员会候任会长、中华医学会心血管病分会副主任委员兼秘书长马长生教授介绍说：“使用华法林抗凝治疗可有效预防心房颤动患者发生卒中，并且半个多世纪以来一直作为标准治疗。但是，由于其治疗窗口窄，剂量很难把握。剂量小了，预防效果不好；剂量稍大，又可能发生出血，因此用药就好像在‘走钢丝’，稍有不慎就会出现问题。”

    李焰生指出：“华法林在治疗过程当中，需要经常抽血来监测用药情况。INR要控制在2~3的范围内才合适；小于2的时候，治疗效果可能就不太好；大于3，疗效虽然有，但是出血的风险会增加，所以需要不断地监测。”

    据胡大一介绍，华法林还会受到食物、药物等多种因素的影响，患者和患者之间剂量差异大，甚至一个患者在不同时间的用药剂量也需要不断调整，更加增加了用药的复杂性，大大限制了其临床使用。

    “华法林的这一特性使很多医生、患者难以长期坚持使用，所以在中国用华法林的比例很低，最终导致房颤卒中发生率在中国仍然很高，危害也很大。” 李焰生说。

    3 预防进一步

    据记者了解，ROCKET AF研究显示，在主要有效性终点方面，利伐沙班优于华法林，利伐沙班使预设的治疗人群发生卒中和非中枢神经系统栓塞的相对风险降低了21％（1.70%比2.15%，P=0.015）。其在有效降低卒中风险的同时，并不引起出血事件风险的增加。

    与华法林治疗的患者相比，利伐沙班治疗的患者颅内出血的发生率显著降低（0.49%比0.74%，P=0.019）、主要器官出血的发生率显著降低（0.82%比1.18%，P=0.007）以及出血相关性死亡的发生率显著降低（0.24%比0.48%，P=0.003）。

    在研究中，利伐沙班耐受性良好，由于不良反应导致的中止治疗发生率与使用华法林的患者相当。由于利伐沙班每日给药一次，无需常规实验室凝血监测，因此给患者带来更好的保护作用，简化的用药方式和良好的耐受性。

    “从使用上来看，利伐沙班固定剂量，无需监测，使用更方便。因此在房颤卒中预防中长期困扰医生和患者的问题，如使用方便性、治疗依从性、疗效和出血事件的难以把控性，均有望得到根本解决。” 胡大一说，我国房颤患者卒中预防严重不足的现状，或将因此得到很大改善。

    4 相关研究>>>

    ROCKET AF研究

    ROCKET AF（比较每日1次口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班与维生素K拮抗剂在心房颤动患者中对卒中和血栓栓塞的预防作用的试验）是一项前瞻性、随机、双盲双模拟平行组研究，该研究在14,264名存在卒中或非中枢神经系统栓塞风险的非瓣膜性心房颤动患者中比较每日1次利伐沙班（20mg或中度肾功能损伤患者使用15 mg）与剂量调整的华法林的疗效。

    这是一项事件驱动的试验，当累计达到有效事件预设定的数目时结束试验。 ROCKET AF的主要目的是证明在预防非瓣膜性心房颤动患者的卒中和非中枢神经系统栓塞的风险方面，利伐沙班每日1次的有效性不低于控制良好的华法林。ROCKET AF的主要安全性测量指标包括大出血和临床相关的非大出血事件。ROCKET AF中评价的心房颤动患者代表了那些现在接受抗凝剂治疗以助于降低卒中风险的患者群体。

    文章来源：医药经济报