治疗中危组高血压患者首选小剂量利尿剂

文/赵连友（中国医师协会高血压专业委员会主任委员、第四军医大学唐都医院心内科教授）

    【典型病例】

    张先生，40岁，厨师，身高175cm，体重93kg，体重指数（BMI）30，血压166/106mmHg，心率76次/分，检查结果：血脂正常上限。有吸烟史，无饮酒嗜好，高盐饮食，喜欢吃肉，每日体力活动总量尚可。经过血生化、尿常规、眼底等检查后，初步诊断为原发性高血压。　　

    【病例分析】

    根据分层，张先生属于高血压中危组［收缩压在140～179mmHg和（或）舒张压在90～109mmHg并有1～2个心脑血管疾病危险因素，及收缩压在160～179mmHg和（或）舒张压在100～109mmHg没有心脑血管疾病危险因素的高血压患者称为中危组患者］，如果治疗不“达标”，未来10年内发生心脑血管事件的概率为15％～20％。

    像张先生这样的中危组高血压患者，高血压主要由各种危险因素，如吸烟、肥胖等造成的。但中危组的患者也有很多有利因素，如血压水平在2级以内，重要脏器还没有发生损害且没有其他并发症。因此，可以充分利用这些有利因素，积极开展生活方式调整治疗和健康教育，争取使血压恢复正常。如果6个月后血压仍未降低到正常水平，则开始药物治疗。

    在药物治疗中，建议尽可能使用对重要脏器有明确保护作用的抗高血压药物，首选小剂量利尿剂，联合血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），或联合血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如果8～12周后血压仍未达标，可采用ACEI或ARB联合钙拮抗剂（CCB）。并且，推荐戒烟、控制食盐摄入和减肥等调整生活方式的方法。

    初级保健：复方降压片

    初级保健首选复方降压片。复方降压片1～2片/次，3次/日，血压下降后，持续稳定者可逐渐递减剂量，给予维持量1片/次，1～2次/日；或者复方罗布麻片2片/次，3次/日，维持量2片/日；或珍菊降压片1片/次，3次/日。　　

    中级保健：噻嗪类利尿剂

    中级保健首选小剂量噻嗪类利尿剂，如选用国产氢氯噻嗪12.5 mg/次，1次/日。可以联合ACEI，如选用国产卡托普利12.5～25 mg/次，2次/日；或国产贝那普利10 mg/次，1次/日；或国产依那普利10 mg/次，2次/日。或者ARB，如选用国产缬沙坦80～160 mg/次，1次/日；或坎地沙坦4～8 mg/次，1次/日。

    如果8～12周后血压仍未达标，可联合CCB，可选用国产硝苯地平常释片10～20 mg/次，3次/日；或国产硝苯地平缓释片10～20 mg/次，2次/日；或国产尼群地平10 mg/次，2～3次/日；或国产氨氯地平5 mg/次，1次/日。　　

    高级保健：利尿剂＋ACEI

    高级保健首选小剂量利尿剂。例如，可选用外资生产的吲达帕胺缓释片1.5mg/次，1次/日。联合ACEI，可选用外资生产的贝那普利10mg/次，1次/日；或培哚普利4mg/次，1次/日；或福辛普利10mg/次，1次/日。也可以联合ARB，可选用外资生产的氯沙坦50～100mg/次，1次/日；或缬沙坦80～160mg/次，1次/日；或坎地沙坦4～8 mg/次，1次/日；或厄贝沙坦150 mg/次，1次/日；或替米沙坦80 mg/次，1次/日。

    如果8～12周血压仍未达标，可联合CCB，可选用外资生产的硝苯地平控释片30 mg/次，1次/日；或氨氯地平5 mg/次，1次/日；或非洛地平缓释片mg/次，1次/日。

    Tips：鼓励此类患者在家中自测血压，每天测量血压2次，在早晨6～8点和晚间6～8点，并做记录。每个月复诊一次。

    深度解读

    解读一 为什么首选小剂量利尿剂，联合ACEI，或联合ARB？

    小剂量利尿剂是治疗无并发症高血压的首选用药，它通过减少血容量来降低血压，可以跟其他的降压药物联用。像张先生这样的2级高血压、超重、肥胖或腹型肥胖的中危组患者，推荐小剂量的利尿剂与具有重要脏器保护作用的ACEI或ARB联用，以达到更好的治疗效果。　　

    解读二 为什么要生活方式调整治疗？

    生活方式调整治疗就是去除高血压的致病因素，经3～6个月的戒烟、限酒、减肥、缓解精神压力，配合适量的运动可以使部分中危组患者血压恢复正常水平，所以一旦发现高血压就应开展生活方式调整治疗。即便是长期用药的患者，坚持生活方式调整治疗也是百利无一害。

    文章来源：医药经济报