EXCELLENT研究结果建议6个月时停用双联抗血小板治疗，但是其他试验表示需要更大规模的试验证实

EXCELLENT results for stopping DAPT at six months, but others say bigger trials are needed

    新奥尔良讯——一项检测双联抗血小板治疗最适时间的小型试验表明，一些患者可以在药物洗脱支架置入后6个月时停用氯吡格雷（波立维，施贵宝/赛诺菲-安万特）。尽管该研究的硬临床终点（如死亡、MI或支架内血栓）把握度不足，但研究者报告称双联抗血小板治疗6个月和12个月的患者1年靶血管失败（TVF）率相当。

    “我们的研究提供的讯息是，至少在应用二代药物洗脱支架治疗的低危、非糖尿病患者，我们可以安全的在6个月时停用氯吡格雷，特别是当患者处于出血高风险或进行某种外科手术时。”主要研究者Hyeon-Cheol Gwon医生在早间新闻发布会上公布了该结果。

    在ACC 2011科学年会的最新临床试验公布分会时公布了EXCELLENT试验结果的Gwon医生承认，当涉及到停用氯吡格雷或普拉格雷（Effient，礼来/第一制药三共株式会社）的问题时，硬临床终点才是真正重要的，但是他说，2009年更新的指南已经留有余地——基于专家的临床观点——特定的低危患者能够在6个月后停用噻吩吡啶类药物。Gwon说，这些新的数据为指南提供了支持，但总的来说，只是一种假设，临床医生还需要等待更大规模的临床试验结果。其他专家推荐药物洗脱支架置入后双联抗血小板治疗至少应有12个月。

    在小组讨论时对该试验进行了点评，Sanjay Kaul医生对试验设计提出异议，特别是选择TVF作为主要终点。更重要地，Kaul还指出，TIMI严重出血风险没有显著降低，不具有统计学差异，且没有明确的获益——糖尿病和西罗莫司洗脱支架亚组中TVF的方向是错误的——不支持6个月时停药。

    “就临床而言，我们做出决定的方法是，我们将接受一定程度的劣性，考虑到安全性甚至是成本方面的一些附加的获益。” Kaul说，“成本是论据，便利性也是论据，但是作为安全终点的出血并不被这些数据所支持。”

    EXCELLENT试验

    EXCELLENT试验是一项2X2因子研究，随机入选722例冠脉疾病患者进行双联抗血小板治疗6个月，和721例患者双联抗血小板治疗一年。第一个随机组中，患者进行依维莫司洗脱支架（Xience V/ Promus，雅培/波士顿科学）治疗或西罗莫司洗脱支架（Cypher Select，Cordis），主要终点为晚期管腔丢失，去年TCT 2010公布了研究结果。

    关于TVF作为主要终点，复合12个月心源性死亡、MI或靶血管血运重建，研究者发现，双联抗血小板治疗6个月和一年的患者没有统计学显著差异。氯吡格雷和阿司匹林治疗6个月的患者，TVF率为4.7%，治疗12个月的患者为4.4%，差异达到非劣性统计学标准。其他终点两种治疗时间没有差异，包括心源性死亡、MI、支架内血栓或TIMI严重出血，以及包括死亡、MI、支架内血栓、卒中或TIMI严重出血的安全重点。

    在不同的亚组中，通过年龄、左室射血分数或疾病复杂程度进行分层的患者中，主要终点没有差异。TVF风险显著增加——超过3倍——在阿司匹林和氯吡格雷仅治疗6个月的糖尿病患者中，西罗莫司洗脱支架治疗双联抗血小板治疗6个月的患者有风险增加的趋势。

    试验越来越难进行……

    在与heartwire的谈话中，David Kandzari医生表示，总体的结果——显示，双联抗血小板治疗6个月和12个月的患者似乎没有差异——符合其他观察性数据。这说明，所有这些研究受样本量大小的限制，由于这个原因不应该太重视总体研究结果，同样，对于西罗莫司洗脱支架双联抗血小板治疗6个月的患者中风险信号也是如此。

    EXCELLENT试验仅包括1500例患者，Kandzari指出，这样的试验会越来越难完成，因为少数患者始终遵循研究方案。患者随机进行双联抗血小板治疗6个月，医生让患者应用氯吡格雷或普拉格雷更长的时间，并不是因为任何不良反应导致的事件，而是因为他们不相信持续用药会使收益下降。他指出，在一些试验中，如SEASIDE（Scripps Evaluation of Antiplatelet Therapies for Intermediate Duration With the Endeavor Stent）试验，一项900例患者的研究，评估佐他莫司洗脱支架（Endeavor，美敦力）治疗双联抗血小板治疗6个月的患者，患者持续阿司匹林和噻吩吡啶类药物治疗。

    “像SEASIDE这样的试验中我们将发现，仅60%的患者在6个月时停用双联抗血小板治疗。” Kandzari说，“结果是特殊的，但是问题在于他们的主治医师推荐他们持续治疗。这是一个概念，‘我们干得不错，你可以承受得住，你没有出血问题，所以，你不妨持续应用。’在某种程度上，以证据为基础，这是在治疗我们自己而不是患者的一个病例。”

    与Gwon和EXCELLENT的研究者一样，Kandzari指出，当适于停用氯吡格雷或普拉格雷时将需要硬临床终点，但是试验设计围绕终点如支架内血栓，以及死亡和MI，将需要15000~20000例患者。比较15000例药物洗脱支架治疗的患者12个月vs.30个月双联抗血小板治疗的双联抗血小板治疗（DAPT）试验现在还在进行中。这项研究由Laura Mauri医生和Dean Kereiakes医生领导，足以评估支架内血栓率和主要不良心脑血管事件（MACCE）的主要终点差异，主要安全终点为严重出血。额外的5000例裸金属支架治疗的患者也被纳入研究中。

    原文：http://www.theheart.org/article/1208053.do

    邢君 翻译 刘瑞琦 校对