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【“千县万医”走进濮阳】老妪三支病变遭遇乳腺癌,PCI后切“癌“抗栓治疗有讲究

发布于:2016-04-07 09:40    

濮阳站    




病例报告者:河南省濮阳市油田总医院  聂园园

病例简介



患者女性,72岁。因“发现右乳腺肿物1年”入院。

 

患者1年前无意发现右侧乳腺肿物,近日自觉较前增大,收入普外科。既往冠心病病史2年,高血压病史30年,平时血压控制尚可。2型糖尿病病史6年,血糖控制尚可。

 

查体:脉搏84/分,血压159/83 mmHg,心肺听诊未见异常。


右乳房内上象限可扪及一肿块,约3.0 cm×2.0 cm大小,质硬,无压痛,表面欠光滑,边界清,双侧腋窝、锁骨上下、颈部及双侧腹股沟未及肿大淋巴结。


辅助检查:乳腺超声示右乳低回声团[乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分级4],左乳低回声结节(BI-RADS 3级),右侧腋下多发等回声团,考虑肿大淋巴结可能。


心电图示窦性心律,下壁、高侧壁和前侧壁相关导联ST段压低、T波倒置。



诊断



右乳肿物(乳腺癌?)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病1级(极高危)、2型糖尿病。



诊疗经过


入院后3天因心电图异常转入心内科,行冠状动脉造影检查。结果显示冠状动脉三支病变,右冠状动脉(RCA)自近段完全闭塞,前向血流TIMI 0级,左前降支(LAD)可见多处狭窄,近段与对角支分叉处狭窄75%,前向血流TIMI 3级,远段向RCA形成侧支循环。回旋支(LCX)自近段完全闭塞,前向血流TIMI 0级,钝缘支发育粗大,未见明显狭窄,左室造影示室壁运动未见异常。

 

患者SYNTAX评分约25.5分,考虑经皮冠状动脉介入(PCI)与冠状动脉旁路移植术(CABG)获益相当,患者最终选择PCI处理,遂对RCA分别予1.5 mm×15 mm2.5 mm×15 mm球囊进行预扩张,即可见血管全程轮廓,由远段至近段分别置入2.5 mm×28 mm2.5 mm×36 mm3.5 mm×36 mm药物洗脱支架3枚,局部血流可达TIMI 3级。


患者症状好转出院。随后被收入普外科,行乳腺手术治疗(距冠脉支架置入术17天)。

 

考虑“桥接”抗栓即停口服抗血小板药物后,给予短效抗栓药物,术前停用。遂考虑乳腺肿块切除术前停用阿司匹林≥7天,停用氯吡格雷≥5天;停用阿司匹林同时予低分子肝素(皮下注射每12小时1次),术前24小时停用,术前1天予替罗非班8~10 μg/h静脉泵入,术前4小时停用。

 

患者在局麻下行“右乳肿块切除”,术中快速冰冻切片病理诊断右乳腺浸润性导管癌,建议行右乳切除术(乳腺癌根治术),家属拒绝,给予口服来曲唑内分泌治疗。


术后第2天恢复双联抗血小板治疗(DAPT)。术后1年随访患者诉无明显不适。


专家点评


中国医学科学院阜外医院杨伟宪教授指出,本例在PCI和外科手术之间的衔接是成功的,医患双方的选择也恰当合理。无论从冠状动脉情况看,还是从乳腺情况看,患者的术后近期和1年随访情况均相对稳定。

 

对于高龄患者、合并2种以上致命性疾病时,首先应当考虑哪种情况的致命性更强,即需要紧急处理。同时,应在权衡获益/风险的基础上,根据患者及家属的需求,选择适当的处理策略;此外,还要评估患者对有创治疗的耐受性和远期获益。

 

本例为冠状动脉三支病变合并恶性肿瘤,存在PCI和外科手术的优先选择问题。建议需进行双向评估,即患者的心脏以及整体情况能否耐受麻醉、外科手术和围术期应激,而外科手术时患者心功能水平应如何,即决定了心脏手术应解决的主要问题和手术进行的程度。


此外,要重点考虑PCI和外科手术之间存在的矛盾问题,如抗血小板、抗凝治疗在减少PCI术后缺血性事件的同时,不可避免地增加了外科手术的出血风险。

 

对本例患者而言,首先应根据外科意见,评估乳腺癌的风险程度和手术治疗时机(紧急手术或择期手术)和手术方式(根治术或姑息术等),一般来说PCI术后(裸支架或药物支架)规范治疗1个月左右行外科手术是相对安全的。

 

其次,本例患者的抗血小板“桥接”是成功的,通过规范DAPT和替罗非班和低分子肝素的过渡,患者平稳度过了PCI术和外科手术,未出现明显不良事件。

 

阜外医院行“一站式”杂交手术的经验是不停用阿司匹林,先行左侧乳内动脉(LIMA)搭桥手术后,再胃管入负荷剂量氯吡格雷、行PCI治疗,术后第2天恢复DAPTPCI药物球囊也是快速过渡到外科手术的可行办法。这类患者充分体现了整体观念和学科协作的优势。

 

濮阳站 

 

病例简介



患者女性,72岁。因“发现右乳腺肿物1年”入院。

 

患者1年前无意发现右侧乳腺肿物,近日自觉较前增大,收入普外科。既往冠心病病史2年,高血压病史30年,平时血压控制尚可。2型糖尿病病史6年,血糖控制尚可。

 

查体:脉搏84/分,血压159/83 mmHg,心肺听诊未见异常。


右乳房内上象限可扪及一肿块,约3.0 cm×2.0 cm大小,质硬,无压痛,表面欠光滑,边界清,双侧腋窝、锁骨上下、颈部及双侧腹股沟未及肿大淋巴结。


辅助检查:乳腺超声示右乳低回声团[乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分级4],左乳低回声结节(BI-RADS 3级),右侧腋下多发等回声团,考虑肿大淋巴结可能。


心电图示窦性心律,下壁、高侧壁和前侧壁相关导联ST段压低、T波倒置。



诊断



右乳肿物(乳腺癌?)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病1级(极高危)、2型糖尿病。



诊疗经过


入院后3天因心电图异常转入心内科,行冠状动脉造影检查。结果显示冠状动脉三支病变,右冠状动脉(RCA)自近段完全闭塞,前向血流TIMI 0级,左前降支(LAD)可见多处狭窄,近段与对角支分叉处狭窄75%,前向血流TIMI 3级,远段向RCA形成侧支循环。回旋支(LCX)自近段完全闭塞,前向血流TIMI 0级,钝缘支发育粗大,未见明显狭窄,左室造影示室壁运动未见异常。

 

患者SYNTAX评分约25.5分,考虑经皮冠状动脉介入(PCI)与冠状动脉旁路移植术(CABG)获益相当,患者最终选择PCI处理,遂对RCA分别予1.5 mm×15 mm2.5 mm×15 mm球囊进行预扩张,即可见血管全程轮廓,由远段至近段分别置入2.5 mm×28 mm2.5 mm×36 mm3.5 mm×36 mm药物洗脱支架3枚,局部血流可达TIMI 3级。


患者症状好转出院。随后被收入普外科,行乳腺手术治疗(距冠脉支架置入术17天)。

 

考虑“桥接”抗栓即停口服抗血小板药物后,给予短效抗栓药物,术前停用。遂考虑乳腺肿块切除术前停用阿司匹林≥7天,停用氯吡格雷≥5天;停用阿司匹林同时予低分子肝素(皮下注射每12小时1次),术前24小时停用,术前1天予替罗非班8~10 μg/h静脉泵入,术前4小时停用。

 

患者在局麻下行“右乳肿块切除”,术中快速冰冻切片病理诊断右乳腺浸润性导管癌,建议行右乳切除术(乳腺癌根治术),家属拒绝,给予口服来曲唑内分泌治疗。


术后第2天恢复双联抗血小板治疗(DAPT)。术后1年随访患者诉无明显不适。


专家点评


中国医学科学院阜外医院杨伟宪教授指出,本例在PCI和外科手术之间的衔接是成功的,医患双方的选择也恰当合理。无论从冠状动脉情况看,还是从乳腺情况看,患者的术后近期和1年随访情况均相对稳定。

 

对于高龄患者、合并2种以上致命性疾病时,首先应当考虑哪种情况的致命性更强,即需要紧急处理。同时,应在权衡获益/风险的基础上,根据患者及家属的需求,选择适当的处理策略;此外,还要评估患者对有创治疗的耐受性和远期获益。

 

本例为冠状动脉三支病变合并恶性肿瘤,存在PCI和外科手术的优先选择问题。建议需进行双向评估,即患者的心脏以及整体情况能否耐受麻醉、外科手术和围术期应激,而外科手术时患者心功能水平应如何,即决定了心脏手术应解决的主要问题和手术进行的程度。


此外,要重点考虑PCI和外科手术之间存在的矛盾问题,如抗血小板、抗凝治疗在减少PCI术后缺血性事件的同时,不可避免地增加了外科手术的出血风险。

 

对本例患者而言,首先应根据外科意见,评估乳腺癌的风险程度和手术治疗时机(紧急手术或择期手术)和手术方式(根治术或姑息术等),一般来说PCI术后(裸支架或药物支架)规范治疗1个月左右行外科手术是相对安全的。

 

其次,本例患者的抗血小板“桥接”是成功的,通过规范DAPT和替罗非班和低分子肝素的过渡,患者平稳度过了PCI术和外科手术,未出现明显不良事件。

 

阜外医院行“一站式”杂交手术的经验是不停用阿司匹林,先行左侧乳内动脉(LIMA)搭桥手术后,再胃管入负荷剂量氯吡格雷、行PCI治疗,术后第2天恢复DAPTPCI药物球囊也是快速过渡到外科手术的可行办法。这类患者充分体现了整体观念和学科协作的优势。

 

转自:中国循环杂志

 

责编:Yvonna



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