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【“千县万医”走进平顶山】究竟是哪种药物导致介入术后严重血小板减少?

发布于:2016-05-05 09:40    


平顶山站 

 

病例报告者:平顶山市第二人民医院  王艳红


病例简介

 

患者,男性,51岁。因“间断胸闷、憋气20天,再发1天”入院。
 
20天前夜间休息时出现胸闷、憋气,伴心前区压迫感,不能平躺,需坐起后才能好转,当时无胸痛、发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等,未在意。白天完全正常,第二天晚上再次出现上述情况,至外院就诊,行心电图示急性心肌梗死,住院给予对症治疗后症状缓解。

 

后行冠状动脉造影显示:前降支中段弥漫性狭窄80%~95%,第一对角支开口狭窄90%,,第二对角支开口狭窄90%,前向血流TIMI 3级。回旋支中段80%~90%狭窄,远段弥漫性狭窄40%~50%,前向血流TIMI 3级。右冠状动脉粗大,没有狭窄。当时未介入治疗,症状缓解后出院。

 

出院后坚持服用“阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀”等药维持治疗,症状偶有发作。1天前症状再发,为行冠状动脉介入治疗收入院。

 

既往史:10年前患“脑梗死”,遗留言语不流利,无肢体功能障碍。“高血压病”6年,平时服用“咪达普利、氨氯地平”降压治疗。“糖尿病”2年,应用胰岛素治疗,血糖控制可。无药物过敏史。吸烟20年,每天20支,已戒烟2年,不饮酒。

 

入院查体,体温36.5℃,呼吸20次/分,血压158/92 mmHg。神志清,全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结没有触及肿大。肺部听诊无干湿啰音,心率80次/分,律齐,无杂音。双下肢无水肿。
 
心电图示窦性心律,前间壁心肌梗死,心肌缺血。心脏超声示阶段性室壁运动异常,左心、右房增大,主动脉、二尖瓣、三尖瓣反流,左室射血分数(LVEF)34%。
 
肌红蛋白33.18 ng/ml,肌钙蛋白0.037 ng/ml,脑钠肽(BNP)1776.0 pg/ml,空腹血糖12.41 mmol/L,余辅助检查未见明显异常。

 

诊断

 

冠心病、亚急性心肌梗死、心肌梗死后心绞痛、心功能Ⅱ级;高血压病;2型糖尿病。

 

诊疗经过

 

入院后予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板,硝酸异山梨酯扩张冠状动脉,咪达普利降压改善心室重构,氨氯地平降压,美托洛尔减低心肌养好,螺内酯利尿减轻心脏负荷。
 
入院第二天行冠状动脉造影示前降支近中段见长段狭窄,最重90%,回旋支中段见长段狭窄,最重约90%,于前降支置入2枚药物支架,回旋支置入1枚支架。
 
介入术后给予半量“替罗非班”应用持续泵入36小时(5 ml/h),术前口服药继续服用,未给予低分子肝素。
 
术后4小时患者出现发热,体温38.4℃,予对症处理后下降。术后40小时发现患者双上肢、后背部有散在紫癜。两次复查血常规,提示血小板进行性下降,由7×109/L降至1×109/L。
 
发现血小板减少后立即停用阿司匹林、氯吡格雷,并予地塞米松、重组人白介素-2、血小板等对症治疗,输注2个单位血小板后于术后第三天复查血小板升至69×109/L,故不再输注血小板,再次予重组人白介素-2治疗后复查血小板升至99×109/L,同时发现白细胞升高达到28.67×109/L,考虑与药物应用有关,未特殊处理。
 
介入术后第四天复查血常规示白细胞16.6×109/L,血小板升至122×109/L,介入术后第六天复查血常规示白细胞正常范围,血小板201×109/L完全正常,复查肝肾功能、电解质完全正常,予出院。

 

专家点评

 

中国医学科学院阜外医院叶绍东、唐熠达教授指出,多种抗血小板药物都可以引起血小板计数减低。氯吡格雷引起的血小板减少发生率极低,多在用药后2周内发病,常表现为血栓性血小板性紫癜。
 
肝素诱导的血小板减少主要表现为血小板减少、血小板激活、血栓形成,血小板很少低于20×109/L。
 
替罗非班为高效可逆性非肽类血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,在首次应用替罗非班可发生突然血小板减少,通常在24小时内,发生率在1.1%~1.9%,其中重度减少的发生率约为0.2%~0.5%,目前较一致的认为与自身免疫反应有关。
 
临床上在遇到此类情况应及时停药,并作做进行动态观察。早期采取预防措施避免可能出现的出血风险。必要时应用激素及免疫球蛋白等治疗,避免出现不良后果。

 

转自:中国循环杂志

 

责编:Yvonna



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