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【“千县万医”走进南充】1则PCI术后消化道大出血死亡病例

发布于:2016-05-16 10:25    

南充站

 

病例报告者:四川省南充市中心医院  赵景宏


病例简介

 

患者男性,73岁。主诉“双下肢间歇性跛行3年余,加重伴静息痛2周余”入院血管外科。

 

既往史:既往有高血压病、糖尿病、冠心病史,有胃溃疡病史,否认消化道出血史。
 
查体:心率80次/分,血压120/80 mmHg,心肺查体未见明显异常体征。双侧股动脉可扪及。双下肢皮温降低,以右足远侧明显,右足部皮肤稍发绀,右侧足背动脉不能扪及,左侧足背动脉明显减弱。
 
下肢动脉超声检查示,双下肢动脉斑块形成,双下肢股浅动脉栓塞。下肢CT动脉造影示,右侧股深动脉至腘动脉间动脉粥样硬化并血管闭塞可能,左侧股深动脉较对侧管径变细,部分层面似见附壁血栓形成。
 
入院心电图显示,窦性心律,完全性左束支阻滞。心脏超声提示,左房增大,主动脉瓣钙化,二尖瓣、三尖瓣轻度返流,左室舒张顺应性降低。其他实验室检查(血常规、肾功能和心肌损伤标志物等)未见明显异常。

 

诊断

 

双下肢动脉硬化闭塞症,冠心病,糖尿病,高血压病

 

诊疗经过

 

入院后给予阿司匹林0.1 g qd、氯吡格雷75 mg qd,低分子肝素钙0.4 ml(每12小时皮下注射1次),前列地尔10 μg qd,尿激酶30万单位qd溶栓,胰岛素控制血糖。未给予监护及降压治疗。
 
入院后第6天患者夜间突发胸闷、胸痛伴心悸、气促,血压210/124 mmHg,心内科会诊考虑心绞痛,给予吗啡镇痛、呋塞米利尿、硝酸甘油扩管降压约10分钟后好转,于次日转入心内科。转入诊断为冠心病、急性冠脉综合征,糖尿病,高血压病,双下肢动脉硬化闭塞症,糖尿病周围神经病变。
 
患者SYNTAX评分≥32分,全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分125分(中危,院内死亡风险1%~3%),CRUSADE出血评分47分(高危,出血分险11.9%)。继续予抗栓、调脂、扩管、降压、改善微循环、控制血糖治疗,加用口服质子泵抑制剂雷贝拉唑护胃。复查心电图示,心房颤动,完全性左束支阻滞。心肌标志物正常。转入后第3日决定行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。
 
冠状动脉造影结果示,三支病变,左主干远段50%偏心性狭窄病变,前降支近段钙化中度狭窄,中段重度狭窄,第一对角支、第二对角支开口重度狭窄,回旋支远段次全闭塞病变,右冠状动脉中段重度狭窄病变。遂予前降支、左旋支、右冠状动脉各置入支架一枚。术后复查心电图示窦性心律,完全性左束支阻滞。
 
PCI术后2小时患者呕血100 ml,遂停用阿司匹林,静脉输注泮托拉唑40 mg,术后3小时患者胃液隐血阳性,停用氯吡格雷、肝素,并禁食、补液、胃肠减压,术后7小时开始出现喷射性呕血。

 

请消化科、介入科、普外科会诊,行上消化道造影并行血管栓塞术,术后未再出血。次日加用氯吡格雷、低分子肝素。血管栓塞术后2日患者再次出现呕血,请普外科会诊后行胃大部切除术。
 
术后病理检查示:腺癌。胃大部切除术后患者一般情况尚可,无胸痛、胸闷发作。术后3日未见明显活动性出血,开始加用氯吡格雷和依诺肝素。术后5日复查心电图较前无明显变化,晚上出现心率加快,血压下降转入重症监护病房(ICU),患者很快出现呼吸、循环衰竭,经抢救无效死亡。
 
专家点评

 

中国医学科学院阜外医院康连鸣教授指出,鉴于急性冠脉综合征(ACS)的介入和药物治疗均可增加消化道出血的风险,因此对于合并消化道疾病的ACS患者,建议首先在评估缺血和出血风险的基础上,行消化内镜检查等对胃肠道情况进行综合分析。一旦识别并存临床情况,应在权衡获益/风险的基础上制定治疗策略。
 
在支架选择上,有高出血风险的患者建议选择裸金属支架。在围术期用药上也应考虑出血风险,本例在胃大部切除后联用氯吡格雷和低分子肝素可能是不恰当的,可仅用氯吡格雷,或联用西洛他唑等。
 
最后,对于慢性失血患者,失血本身即可导致ACS事件的发生,因此成分输血也是必要策略之一。此外,本例患者死亡的原因推测为亚急性支架内血栓形成,也与双联抗血小板的间断应用有关。总之,这类患者的处理比较困难,建议步步为营、循序渐进、谨慎判断。

 

转自:门诊新视野

 

责编;yvonna



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