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【“千县万医”走进泰安】从一则“前降支闭塞和弥漫病变介入治疗”看缺血性心衰的处理

发布于:2016-10-12 09:53    

病例报告者: 山东省泰安市第一人民医院  李旺

 

病例简介

 

患者男性,74岁。因“阵发性胸闷、憋喘半月”入院。

 

患者半月前开始出现的胸闷,局限于心前区,伴有憋喘及咳嗽、咳痰,活动耐力低下,有夜间阵发性呼吸困难发作。就诊当地卫生院,予输液治疗10天(具体不详)后,患者憋喘缓解,仍有持续胸闷气短。

 

2015年4月19日于当地卫生院行心电图检查示“广泛前壁导联可见Q波”,为求进一步治疗入我院。

 

既往慢性支气管炎病史40年,高血压病史10年,最高血压约180/100 mmHg,自行口服“利血平”治疗,未规律监测血压。

 

查体:体温36.5℃,脉搏86次/分,呼吸25次/分,血压170/105mmHg。神清,精神差。口唇无紫绀,颈静脉未见怒张。桶状胸,双侧呼吸动度及触觉语颤减弱,叩诊过清音,双肺呼吸音粗,可闻及散在干湿啰音。心率86次/分,心音低钝,心律规整,各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无水肿。

 

实验室检查:心肌酶谱正常范围,氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)4465.2 ng/L。

 

心电图示窦性心律,V1~V4导联ST段弓背向上抬高,T波倒置;超声心动图符合前间壁心肌梗死表现,左室射血分数39%;胸片示支气管炎,胸椎椎体楔形压缩。

 

入院诊断

 

冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、心功能Ⅱ级;高血压病3级、极高危组;慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿。

 

诊疗过程

 

入科予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板,瑞舒伐他汀、美托洛尔、单硝酸异山梨酯、坎地沙坦、托拉塞米、呋塞米、螺内酯、地高辛等治疗。

 

于2015年4月23日行冠脉造影检查,术前予负荷剂量阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg处理。

 

造影见前降支近段完全闭塞,全程钙化明显,远端有延迟显影;回旋支未见明显病变;右冠状动脉近-中段有狭窄约70%弥漫性长病变,远段后三叉处、左室后支和后降支开口处有70%~90%的狭窄,远段有侧支血流至前降支。

 

桡动脉入路应用6F 3.5 EBU指引导管将Field XT导丝通过前降支闭塞段至远段,分别应用Maverick 1.5 mm×15 mm和2.0 mm×15 mm球囊扩张前降支远段和近中段,充分扩张后,于近段至中段分别置入BuMA 3.5 mm×35 mm和2.5 mm×20 mm支架2枚。

 

患者术后无胸痛,轻度心慌,可耐受,心电监护心率98次/分左右,无心律失常。

 

2015年4月24日出现血压偏低约80/50 mmHg,心率96次/分,无症状,复查心电图较入院及术前术后无明显动态变化,予停用降压药,在监测心功能情况下缓慢补液及升压对症治疗。

 

术后第三天血压恢复至130/80 mmHg,心率70次/分,恢复血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及β受体阻滞剂,遂出院规律服药。

 

专家点评

 

中国医学科学院阜外医院王曼、康连鸣教授指出,判断冠状动脉闭塞病变的时间主要通过详细的病史询问,结合心电图和心肌标志物检测结果综合分析。本例从心电图特点上推测慢性闭塞病变的可能性大。

 

对于闭塞病变,除有明确近期急性心肌梗死病史的患者可选用软导丝外,多数情况下建议选择硬导丝,加强通过病变的力量。 此外,除根据病变特点和导丝性能外,还需要结合术者的经验和习惯。对于明确的闭塞或严重狭窄病变,尤钙化程度较重者,建议起始应当选择较小直径(例如1.0 mm)球囊,增加球囊通过的机会,必要时可选择后扩球囊、旋磨技术。

 

本病例另一个价值所在是缺血性心衰的处理。

 

缺血性心衰总体上是指由于冠状动脉缺血导致心功能降低的统称,心衰程度取决于血管狭窄或闭塞导致缺血的时间,无论是否发生了心肌梗死。尽管慢性冠状动脉闭塞病史较长,医师却往往因突然发生的心肌梗死才发现这些病变。

 

本例患者还合并慢性阻塞性肺疾病(COPD),COPD可能与慢性缺血性心衰的临床表现有所重叠或掩盖,导致缺血性心衰被忽视。

 

缺血性心衰顾名思义首先要解决缺血病因,方法包括介入和药物治疗等。与心肌病等导致的心衰不同,缺血性心衰早期应用β受体阻滞剂是非常必要的,其他治疗也应当主要针对冠状动脉缺血。

 

缺血性心衰患者介入术后可能发生显著血流动力学变化,既往为高血压的患者也可能突然发生血压下降,因此应密切监测生命体征并合理选择降压药物。

 

转自:中国循环杂志

责编:Nana



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