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冠状动脉慢性完全闭塞 CTO 介入治疗解读 ——金泽宁教授专访

发布于:2016-11-16 11:03    

编者按:冠状动脉慢性完全闭塞CTO治疗难度大,是冠脉介入治疗目前面临的最大难题。目前CTO介入治疗主要 有三种手段,正向导丝升级、逆向以及正向夹层再进去技术。金泽宁教授认为,对于CTO的介入治疗来讲,介入医生应该做,完成血运重建会使患者症状改善,心功能生活质量明显提高。下文中金教授将与大家分享CTO介入治疗手段特点以及对国内未来推广模式的建议和期许。

 

 

金泽宁

 

冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion, CTO)是指冠状动脉100%闭塞且闭塞超过3个月的病变,具有再发病率高和再闭塞率高的发病特征,治疗难度大, 其介入治疗平均成功率大约为40%~60%,是冠脉介入治疗目前面临的最大难题,被誉为是“未被攻克的最后的堡 垒”。目前CTO 介入治疗主要有三种手段,正向导丝升 级(AWE)、逆向(Retrograde)以及正向夹层再进入(ADR) 技术,对三种技术进行有机组合是手术成功的关键。对于 CTO介入治疗是否有必要去做这一观点,不同专家主张不同,有些专家认为血管已经闭塞,有侧支循环可不做。对此,北京安贞医院金泽宁教授持有不同观点,认为“对于介入医生来讲应该做,完成血运重建使患者症状会明显改善。有些专家通过对试验数据进行研究,发现患者死亡率在闭塞血管开通之后并没有降低。尽管如此,有一点却毋容置 疑,即患者心功能生活质量明显提高。”就CTO 介入治疗国内现状以及未来适合推广模式,医心特别对金泽宁教授进行了以下的深入采访。


 一、 CTO 介入治疗国内外现状

 

对于CTO介入治疗的选择,金泽宁教授指出,在中 国,CTO PCI成为冠心病介入的热点。逆向CTO PCI是 目前中国医生比较喜欢的一种治疗方式,这一观念与日本专家较为相似,都是希望通过这种方法提高血管的开通率。但目前欧美专家流派治疗理念已转变到另外一个层次,逆向只是手段之一,如何尽快而有效地完成手术,是CTO PCI治疗的最高标准。做通是目的,但是一定要注意在单位时间内开通率,强调效率。同时,我们国内的一些学者提出一个基于前向导丝升级技术(AWE)基础上的血管真腔再进入方法。新方法是在血管内超声(intravenous ultrasound,IVUS)指导下的导丝再入真腔的介入技术,对腔内影像学基本功和术者经验要求比较高。目前此方法尚未在其他医院得到广泛推广,所以国内目前还没有一个大样本的结果来总结此方法在不同术者不同医院的成功率。

 

二、 正向夹层再进入技术(antegrade dissection reentry, ADR)

 

逆向CTO PCI技术是指通过对侧或者同侧的侧支循环血管所形成的交通血管,进入闭塞病变的远端,再通过各种不同的手段处理闭塞病变,然后设法将逆向来的导丝送入到正向的 指引导管中,最终将CTO这段病变闭塞的血管做通。与单纯的正向导丝升级技术(AWE)相比,逆向技术显著提高介入手术成功率,但技术相对复杂,学习曲线长,操作不当还增加并 发症风险。正向夹层再进入技术ADR 是指在正向导丝升级技术(AWE)基础上,当导引钢丝无法通过闭塞病变进入远端血管真腔或通过闭塞段,但进入闭塞远端血管内膜下,借助CTO 专用器械重回远端真腔的治疗过程。 ADR技术与正、逆向技术相比,是效率较高的另外一种治疗选择。

 

金教授提到,在欧洲美国,ADR 有一个使用学习曲线。即一个PCI术 者如何学会很好地操作介入治疗装置 而不造成并发症,这是ADR 技术至 关重要的关键点。新器械是治疗技术进步的基础,在一定程度上会影响治疗结果。影响器械在国内推广使用的因素有很多。在中国新东西进入市场,需要通过中国食药局的管理,得到有效地注册和许可证。不同医院规定不同,一些新器械进院的使用可能会受到影响,这也极大地影响了一些医院 在CTO技术方面的提高。

 

在介入心脏病学领域里,尤其在 CTO 治疗领域,创新带动了技术的发展。新器械的出现带动了新方法的出现,新方法带动了新的治疗选择。金泽宁教授指出,在不同医院,不同地区,不同的医生,术者所能接触到的学习新知识的机会是不一样的。国内一些高水平的专家通常利用国内外学术会议的机会去观摩、去体验、去提问、去回答。通过各种手术专场 和 Q&A 的形式尽可能把国外一些新的信息和知识及时有效地传递回国内,促进国内CTO治疗领域的发展。ADR 器械 CrossBoss™ 和 stingray 的出现是一个里程碑式的发展,完全颠覆了以前的一些概念。以前导丝一旦进入到夹层下就很难再回到真腔,通过平行导丝等各种专业技术都无法进入到真腔,因此只能改用逆向方法,却避免不了费时、费力、费造影剂的三费问题。CrossBoss™ 和 stingray操作技术提高了约30%~40%的正向介入治疗成功率。目前第一代的 ADR 器械需要8 F 指引导管,而 8F 指引导管的型号和数量在国内市场上相对较少,限制了ADR在临床上的使用。我们期待着第二代ADR介入治疗器械能够和6 F或7 F指引导管兼容,这样才容易在临床工作中推广,患者的接受程度也会越来越大。

 

三、建立CTO介入治疗国内发展模式

 

CTO PCI 的治疗提出了冠脉介入心脏病领域最高技术要求,必须是由有丰富经验的术者来完成。 CTO 病变大概占所有PCI 总数的 15%~18%,我国的现状是PCI 患者基数庞大,需 CTO 介入治疗的患者就很多。2015年全国PCI总例数56 万例,初步估计CTO患者约9万例。一位熟练的CTO PCI 专家的年手术量(200-300例/年),因此在我国要造就一大批合格的CTO PCI医生才能满足临床工作需求。金泽宁教授表示,要想较快提高技术,国内应创建一个可以互相学习的多样化平台,营造包容性的学习环境氛围。由所有立志投身于CTO PCI的医生,组成不同层级学术的团体和平台,以提升中国CTO介入水平为目的,建立一个持续学习共同进步的模式。由于欧美专家和我国医师在培训体制和工作习惯上存在差异性。因此对于我国专家来讲,还应该摸索出一条适合我们国情的 CTO PCI 治疗流程和模式,然后大家按照此模式来规范化学习。这样才能从整体上提高我国整个CTO治疗水平。 

     

逆向 CTO PCI关键技术要点和难点包括侧支循环通路的选择,导丝和微导管的选择和跟进,正向血管准备等涉及一系列的器械和手术操作技巧。正向ADR技术,通俗来讲,就是利用特殊器材,在血管内膜下腔隙通过 CTO 体部,在CTO 远端再进入到血管真腔。ADR 较大 程度上提高了CTO的手术效率,并且截止到目前为止,美国的一系列研究结果表明患者的远期预后和其他CTO 术式成功的患者没有统计学意义差别。金教授再次表示在CTO治疗领域,以葛均波院士为首的一批著名的专家正在致力于尝试和摸索建立适合我国国情的具有共同学习,共同提高特点的培训机制。     

 

中国CTO治疗技术经过几代人的努力,在国际上已经有一定学术地位,从事CTO介入治疗医生数量也呈现 上升趋势,但各地区之间水平存在很大差异。对于未来 CTO介入治疗在中国可能的发展方向,正如陈纪言教授总结的一样,欧美和日本两种风格的技术流派互相补充,正在成为CTO PCI治疗的标准治疗选择。金泽宁教授表示,利用正向夹层再进入ADR技术的国外推广模式说明,其初始使用的20例是学习曲线的上升支,从对这种技术的纯理论学习到有初步的感性认识需要20例的使用和体会。紧接着20~70例,是技术上的质变。而 70 例以后则能明显提高CTO手术的效率和成功率。因此要想推广较高质量的CTO介入治疗,首先要有一批自己能够独立完成、很有经验的医生。普通正向导丝升级技术(AWE) 和逆向操作做的都很好,然后再做正向再进入(ADR)。三种技术都已经较为熟练之后,再到地区级医院去推广,以此模式来推广CTO介入治疗在全国的开展,降低整个手术并发症的发生率,提高CTO整体治疗水平和效率。 

     

通过本次专访可以看出CTO介入治疗在中国的推广还有很长一段路要走。尽管艰难,诚如金教授所说“CTO PCI是患者的需求,是医生的使命”,希望该领域的发展能够拥有全国范围内合作共享的平台,促进领域内专业 技术交流。以此为基础,推进CTO介入治疗技术在中国 高质量、大规模的推广,使中国能够有越来越多的CTO 患者获益。

 

来源:《医心评论》2016年03期



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