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金泽宁——在ADR 技术中应用血管打磨和关节导丝技术

发布于:2017-04-20 15:11    

金泽宁

首都医科大学附属安贞医院;急诊危重症中心,主任医师,硕士研究生导师,首都医科大学心脏病学系办公室主任;日本复杂介入心脏病学年(CCT)国际主席团成员,中国香港心脏病学院学员,中国介入心脏病学大会主席团成员,中国南方国际心血管学术大会主席团成员,中国冠心病介入沙龙主席团成员,中国循证心血管医学杂志编委等。发表学术论文 44 篇,第一作者 20 篇。主编、副主编著作5部。


冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)病变定义为病程>3个月(已知或确定冠状动脉闭塞持续时间大于3个月),冠状动脉造影所见局部管腔闭塞、前向血流完全消失,远端血流心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)0级;或仅见少许前向血流通过、但无远端血管充盈(TIMI血流1级),后者也称为“功能性”CTO。


CTO病变在临床中约占所有接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)患者的10%~20%,与其他冠状动脉狭窄性病变不同,CTO病变介入治疗的技术难度大,传统介入治疗技术处理CTO病变的成功率在50%~60%之间。近年来,随着众多新技术、新设备的出现,经验丰富的介入专家开通CTO病变的成功率可达到90%。由于病变复杂且治疗难度大,慢性完全闭塞病变被称为冠心病介入治疗领域“最后的堡垒”。


CTO介入治疗失败的主要原因是导丝常进入了血管内膜下,而无法通过闭塞段到达远端血管真腔,这一点已通过血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)得到证实。内膜下寻径及再进入(subintimal tracking and reentry,STAR)技术是指用导丝将内膜下撕裂出缝隙,导丝经缝隙由内膜下穿出再次进入到血管真腔中。STAR技术的缺点是可控性差,同时存在损失分支血管的风险。正向夹层再进入(antegrade dissection reentry,ADR)技术是STAR技术基础上的改良,可以尽量缩短并人为控制器械行走在内膜下的长度,给患者带来最大获益。


一、关节导丝的制作及操作


1.  采用超滑涂层导丝(如FielderXT或Pilot200,尖端更软的导丝往往塑形成更小的圈);


2.  可以应用导引针将导丝塑形成雨伞杆一样;


3.  操作关节导丝时向前推送而不旋转(尽可能降低导丝打折或者缠绕的风险);


4.  不要害怕推送困难;


5.  头端环制作在导丝X线透视下可视段和非可视段的连接点;


6.  使头端打成的圈尽可能的小,如环太大可拉入微导管并重新塑形,微导管应尽可能靠近导丝打成圈的部分;


7.  若导丝没有打成圈,拉出并重新塑形再次进入。


二、关节导丝可能出现的错误及应对


1.  可能进入边支;


2.  要确定导丝打圈的起始部位位于内膜下空间,若认为导丝位于血管结构外,不要将导丝打成圈,这样会造成灾难性的穿孔;


3.  导丝打成的圈(尤其很大时)可导致夹层的延展及内膜下血肿从而影响到再进入的尝试,应用Crossboss可以避免这一情况。


三、“move the cap” and “scratch and go” 技术


当闭塞病变近端纤维帽斑块富含钙化成分,致使导丝很难穿透,无法进入闭塞病变段,或者近端纤维帽位置模糊,无法确认准确的闭塞段近端位置时,我们可以通过行内膜下绕开内膜内的斑块,从而起到“移除斑块”的目的。具体步骤如下:


(1)正向及逆向导丝均到达闭塞段近远端(如图1.1);

(2)应用同血管等径球囊高压扩张病变近端,撕裂内膜(打磨步骤,如图1.2);

(3)增加导丝头端弯的半径和角度,在微导管支撑下送入内膜下(如图1.3);

(4)正向导丝在内膜下打圈向前推送(如图1.4);

(5)于正向内膜下行Reverse CART技术,正向内膜下插入Guidezilla延长导管,逆向导丝进入延长导管完成体外化(如图1.5)。


“move the cap” and “scratch and go” 技术示意图


1.1 正向及逆向导丝均到达闭塞段近远端。


1.2 等径球囊高压扩张病变近端,撕裂内膜(打磨步骤)。


1.3  增加导丝头端弯的半径和角度,在微导管支撑下送入内膜下。


1.4  正向导丝在内膜下打圈向前推送。


1.5  正向内膜下行Reverse CART技术,正向内膜下插入Guidezilla延长导管,逆向导丝进入延长导管完成体外化。

 

来源:《医心评论》2017年01期



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