首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授访谈录

医心网：这是亚太地区第一届房颤会，作为主席团成员，您能否就重要性介绍一下此次会议？
马教授：亚太房颤会主要是解决房颤的常见问题，为什么要举办这样一个会议呢？因为房颤的研究存在着很多问题：第一，与其他病如高血压、冠心病等相比较而言，房颤病存在的问题更多，过去治疗的办法不多，现在可以采用导管消融技术来根治房颤，使房颤的治疗产生了一些重要的机遇。第二， 开会的目的主要是把心血管领域中主要疾病进行讨论，如高血压、冠心病、心律失常，目前心律失常里面最重要的、例数最多、最不好解决的就是房颤。

医心网：目前整个房颤治疗的现状如何？我国与世界相比有哪些差距？
马教授：目前，国内、国外共同存在主要问题就是对目前房颤治疗很不满意，一方面是控制房颤没有很有效的治疗手段，药物治疗仅对一半病人比较有效，而且副作用比较大。尚有一些具体问题：如房颤临床症状的控制、预防很困难；另外一方面是房颤所带来的不良事件，主要是血栓栓塞、脑卒中发生率很高，而且现在应用华法林进行抗凝治疗，也不能达到普及，包括国外；此外，它的应用也不能完全预防房颤所带来的不良事件，只能预防 50 ％左右的卒中，所以国际共同问题是：治疗困难、效果不好。对于国内、国外的区别，在药物应用上，国内更大的问题是华法林应用率更低，比如国际上需要并能够服用华法林的人数只占 50 ％，而国内仅占 5 ％，且农村患者都未计算在内。技术应用上也存在很大差别，过去的这些年里，导管消融技术在临床的应用越来越多，国外的患者做导管消融也很积极，比如在美国、欧洲分别能做到两万，而在我们国家才做一千多例，也就是说国内外差距非常大。一方面整个房颤治疗效果不好，另外一方面，治疗房颤药物华法林的应用率在 50 ％左右，而在我们国家仅达 5 ％；所以国内这方面的差距也很大。总之房颤治疗，一方面本身存在的问题就是治疗很不满意，而另一方面是国内情况较国外就更差一点。

医心网：房颤的治疗最早选用的是药物治疗，但由于其抗心律失常药物的副作用，使大家越来越关注采用射频消融的
        方法来治疗房颤，您是这方面的专家，您能介绍一下这方面的情况吗？
马教授：房颤药物治疗的副作用，大家越来越熟悉，所以现在大家都觉得药物治疗相当困难，几乎被趋于否定，根本不能解决房颤的问题。我们的观点是：第一，房颤的药物治疗无效；第二，采用导管消融术取代药物治疗，主要是因为导管消融可能会使大多数病人得以根治，房颤就可以不再发作，能够控制房颤的症状并预防其再次发作。因为导管消融如果是基于房颤根治之后，就有可能避免抗凝治疗所带来的不良反应。同样也可以大幅度减少房颤导致卒中等不良事件的发生率，同时它也是令医学界最头疼的问题。正是因为华法林的副作用而限制了其广泛应用，并且并不能完全地预防血栓，临床疗效不满意或很不满意，故此，大家越来越倾向于探索导管消融作为房颤主要的治疗和预防手段。就整个医疗水平而言，抗凝治疗美国做得最好，达 55 ％，欧洲略逊 45 ％，而我们国家仅有 5 ％，整个医疗水平就像轿车拥有量一样，形成了鲜明的差距。

医心网：房颤的抗凝治疗可以有效降低脑卒中的发生率，国际上制定的指南将华法林作为常规用药，但国内却普遍应
        用阿司匹林，您是如何看待这个问题的？
马教授：国际上制定了指南将华法林作为常规用药，早在 1993 年，就公认了。华法林可以降低房颤病人的卒中率。从那时开始，大家努力做到应用华法林进行抗凝治疗，但是后来，欧洲、美国却只有一半病人应用华法林，为什么国外只有一半？因为在国外，病人有应用华法林的禁忌症或明显的出血症状，这时由于患者或是医生有顾虑便放弃不用。就抗凝治疗而言，在国外，到现在，由于药物存在出血的副作用，病人、医生的认可度等各方面因素而限制了华法林的应用率。实际上，华法林的应用率，美国为 55 ％，欧洲为 45 ％，我国城市为 5 ％，我国农村可以忽略不记。国内普遍用阿司匹林，这种治疗比不用好，但比使用华法林效果要差，因为阿司匹林只有华法林三分之一的作用，而且还没有得到充分的临床证据。人觉得使用阿司匹林简单处理，治疗效果也应该差不多，可见国内对房颤卒中的严重性认识还不够，而且对华法林在预防卒中的重要性认识也不够。此外，在对华法林应用的了解程度上也差一些，第一嫌麻烦，需要每个月都进行抽血化验，要检测 INR 值；第二担心出血等并发症，这种做法是错误的。实际上，华法林的应用还是很安全的。再者就在于我国的医疗研究水平现状，医生重视不够，病人顾虑更多，看门诊时没时间密切交流，医生让你用，你却不想用，那就算了，没有很多的时间向病人解释使用华法林的重要性。抗凝治疗在临床应用中对于预后是相当重要的，作为医生一定要劝病人使用。目前房颤治疗对我国来说尤为重要，我国大约有一千万房颤患者，不可能让这一千万患者都去做导管消融，即使一年做一万，也要做一千年才能做完。所以对我国，第一位的最重要的还是强调药物抗凝治疗，第二位才是发展导管消融技术。

医心网：现在大家普遍都在讨论房颤，那么房颤的热点到底在哪里？
马教授：当今房颤讨论的根本热点在于导管消融。过去，我们没有好办法，药物治疗虽然不理想，但两害避其重，大家只好少用或者不用。平常只能强调华法林在抗凝治疗、预防卒中的作用。虽然我们已强调了许多年，但我们预防卒中效果还远远不够。虽然在最近两、三年的城市医院，尤其是大医院的意识有所转变，抗凝率有所提升，即是这样也不是很满意的。在这种困惑之中，大家对房颤的治疗只有一个原则，却没有好的出路，怎么办？唯有对付，我们称之为无奈的选择。在这种前提下，突然出现导管消融这种治疗方法，就象在黑暗中突然出现一盏明灯，突然见到了希望，既便是一个常见病，也会变得很热，大家都来研究这个新事物，波及到整个研究领域都在集中研究导管消融。实际上，导管消融已经有十年了，尤其是最近二、三年，成功率变得比较高，技术也相对变得比较成熟。

医心网：您认为房颤治疗的原则是什么？
马教授：房颤的治疗原则最重要的是：第一，要预防卒中，预防病人不良事件的发生，其中大约有 70 ％左右房颤病人都需要给予抗凝治疗，尤其高龄（大于 70 岁）或（和）合并高血压、冠心病等等，都需要接受抗凝治疗。第二，控制症状，在这方面我们做的就是应用抗心律失常药物来控制，例如胺碘酮、心律平等，但这类药物有效性较低，所以对发作频繁、病情严重的一般不用。发作频繁，药物疗效不理想的也要及时停掉，就别再坚持使用。如果已经使用无效，却还再坚持服用，就失去了意义。第三，要正确把握导管消融术的适应症，怎样才能确定它的适应症？主要来自于临床试验，即使你自己不做导管消融，了解这方面知识，对其他的心脏科医生也有帮助，也是一个选择。如果你的病人有适应症，就可以推荐给其他懂的导管消融技术的医生去做。导管消融的适应症有两个，其中一个是大家公认的，还有一个仍在探索中。在我们医院（北京安贞医院），这两种标准的适应症都存在。公认的适应症是发作很频繁，药物治疗无效的心律失常，导管消融能把它治好；还有的是大家都比较认可的，发作很频繁，但病人不愿意服药，也可以考虑为大家也认同。那么有争议的适应症是 : ：患者症状不严重了，转变为慢性房颤，应用抗心律失常药物治疗无效，为了取代华法林预防血栓栓塞，希望能够根治慢性房颤，目前这样的适应症还没有定论。国际上、国内一些中心正在继续积极的探讨其是否成立，这种导管消融术该做还是不该做，需取决于病人和医生对它共同的接受和认可。假如做，前提条件是医院必须有足够高的水平，从安全性、成功率能够达到国际上的先进水平，决定因素是病人愿不愿意做，因为做得好的话，病人就不需再服用华法林。虽然导管消融的应用获益不是肯定的，但是是很有可能得，对于病人来说症状会有明显改善，生活质量也会相应提高。

医心网：我国房颤治疗从组织形式到临床管理的大致情况是怎样的？明年房颤工作组有哪些活动可以介绍一下吗？
马教授：目前的房颤治疗和其他领域大致类同，都是各种各样形式的系统培训、讲座以及制定一些指南、成立学会组织。临床管理也比较类同，各类疾病定期都有一些新的概念来推广。从国内各个角度，比如会议、媒体、杂志、培训班，在整个房颤治疗界进行推广、普。但它相对于冠心病、高血压要差一点。为什么呢 ? 房颤治疗在医生中颇受重视，反应到临床新的或是重要的概念里，让基层的医生也重视，这就需要一个反复、多样的培训过程。除了很正规的进修、学习外，很重要的是厂家支持的学术活动。也就是社会上各个药厂、器械厂家支持那些学术活动，借以宣传新的理念和重要的观点，而房颤却缺少这方面的资金支持，因为房颤的药物非常便宜，且品种不多，所以缺了这样一个重要的宣传环节。包括我国、国际性药厂、器械厂，他们举办了无数的学术活动，这对心血管领域的新概念新观点的普及起到了举足轻重的作用。而我国的房颤治疗的相对水平还比不上冠心病、高血压，也就失去了这样一个有力支持。中华医学会下属的心律失常分会中的房颤工作组，该组织希望房颤的治疗能够得到广泛的宣传，引起广泛的注意，掀起新的学术浪潮。能够得到厂家包括传媒对房颤领域的关心，让房颤的发展多一些机会，让我们对房颤的管理、组织、普及多一些窗口。

    房颤工作组主要由武汉大学人民医院黄从新教授和阜外医院的张澍教授分别担任组长和副组长。我也作为工作组的副组长参与这一活动，并且希望能为房颤的学术作出一些贡献。明年首先进一步推动房颤的临床治疗，使之更加规范化，比如更进一步做一些学术研究活动，强调并规范抗凝治疗，再者导管消融作为一个很重要的技术，希望能为其开创在国内更广阔的发展机会。明年房颤工作组在这些方面将做进一步具体安排，比如举办全国性的学术讲座重在普及相关知识，举办心脏电生理的培训，特别是导管消融医生的培训，培训一个能够做导管消融的医生，现在奇缺，远远满足不了病人的需要。因为我国买了很多机器，大概有上百台三维标测仪，但能做手术的只有十来台，所以现在培训导管消融医生显得尤为迫切。明年会有很多培训班和学术会议，都是围绕这两个内容开展的。