心房颤动的药物治疗―――“无奈的选择”

首都医科大学附属安贞医院 龙德勇

    翻开本次亚太房颤会的日程，你会发现与导管消融治疗有关的议题占了很大部分，抗心律失常药物（ AAD ）治疗似乎正在淡出人们的视野。其实， AAD 治疗曾经是唯一的选择，但其临床效果的有限性使人们对 AAD 的失望与日俱增，以至于到今天人们不愿意再谈起它。那么是什么原因让大家不再愿意选择 AAD 而是导管消融治疗作为房颤患者的治疗选择呢？

    循证医学所获得的临床证据总是在不断地改变着我们，随着 AFFIRM [1] 、 RACE [2] 及 STAF [3] 等研究发表，人们认识到采用 AAD 维持窦性心律并不优于减慢心室率的治疗策略。 STAF 研究者 [3] 认为“节律控制未能体现出优越性的原因是由于 AAD 长期效果难以保证”。分析原因可能与以下几方面因素有关：首先是通过 AAD 来维持窦性心律的效果有限， CTAF 研究 [4] 中发现服用胺碘酮、索它洛尔及普罗帕酮后随访至 16 个月时房颤复发率分别为 35 ％、 63 ％、 63 ％。而且这些研究都未设安慰剂对照，所以还无法知道这些 AAD 的净效应以及多大比例的患者在随访中自行转复为窦性心律。因为另一项随机对照研究 [5] 发现： 1/3 服用安慰剂的患者在随访中自行转为窦性心律，而服用 AAD 的患者窦性心律维持率为 55 ％，该研究表明 AAD 的净效应不达 30 ％。 AFFIRM 研究 [6] 也发现在心室率控制组约 34.6 ％的患者在未服用 AAD 的条件下自行转复为窦性心律，而节律控制组胺碘酮的窦性心律维持率大约为 60 ％。显然，抗心律失常药物治疗并没有实现根治房颤的目的，顶多只是缓解症状或减轻房颤负荷而已。其次，对于那些通过药物能维持窦性心律的患者，继续服药过程中因为药物副作用而停药的比例较高。在 CTAF 研究 [4] 中服用胺碘酮的患者停药比例为 18 ％，服用索它洛尔或普罗帕酮的停药比例为 11 ％。而在 AFFIRM 研究 [6] 中胺碘酮、索它洛尔及普罗帕酮的停药比例分别为 12.3 ％、 11.1 ％、 28.1 ％。尽管胺碘酮为最有效的抗心律失常药物，但是服药超过 5 年的患者，约 30 ％的患者因为副作用而不得不停药 [7] 。另外，应用 AAD 与死亡率增加有关，胺碘酮也不例外 [8] [9] 。后续 AFFIRM 研究 [12] 发现在对其它变量校正后应用 AAD 本身与死亡率增加有关。

    因此，目前通过 AAD 转复并维持窦性心律的治疗措施仅在有限人群中采用，多数房颤患者由于治疗无效或不能耐受药物副作用而不得不采用控制心室率的治疗措施。然而控制心室率的治疗措施由于未消除房颤，并不改善患者预后。 AFFIRM 研究 [11] 发现在心室率控制组，达到心室率控制目标及未达到心室率控制目标的患者长期随访生存率并无差异，说明即使控制了心室率也不能改善预后。在后续 AFFIRM 研究 [10] 及 DIAMOND [12] 和 CHF-STAT [13] 研究中均发现，窦性心律本身与死亡率降低相关，只不过由于使用了抗心律失常药物而抵消了窦性心律所带来的益处。因而，“节律控制等同于室率控制”的结论并不是否定窦性心律对于房颤患者的益处，而是对 AAD 的否定，“室率控制”实属无奈之举。

    本次会议的召开反应了专家学者的更多期待：那就是找到一种新的、真正能实现房颤根治的治疗方法，这种方法目前是导管消融治疗。因此，请您关注会议进程，了解导管消融治疗的最新进展。

参考文选（感兴趣的读者可以自行参考原文）
•  N Engl J Med 2002;347:1825-33.
•  N Engl J Med.,2002,347: 1834–1840
•  J Am Coll Cardiol, 2003,41:1690–1696
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•  Heart. 2002;87:535–543.
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•  Am J Cardiol. 1995;76:47–50.
•  N Engl J Med. 1989;321:406–412.
•  Lancet. 1996;348:7–12.
•  Circulation . 2004;109:1509 –1513.
•  Am J Cardiol,2004,93:1247–1253
•  Circulation, 2001,104:292–296
Circulation,1998,98:2574–2579